2015年4月至2015年5月，我有幸在我的导师北京协和医院骨科王以朋教授，和我的领导中国康复研究中心脊柱外科洪毅主任的帮助和支持下，申请到了AOSpine国际奖学金，并赴美国西雅图华盛顿大学(University of Washington,UW)港景医疗中心(Harborview Medical Center,HMC)参观学习1个月，近距离感受了美国的医疗环境，并有机会深入到美国人的生活中，了解美国的人文环境。虽然至今已过去近2年，但当时的情景依然历历在目，给我留下了无比深刻的印象。
港景医疗中心简介
坐落在美国西海岸城市西雅图的华盛顿大学
坐落在西雅图的华盛顿大学(UW)是一所世界顶尖的综合性公立大学。而作为一所州立大学，华盛顿大学医学院一直肩负着培养“基层医生”(Primary Care Physician)的责任，并将其当成自己的首要任务。在2015年由《美国新闻与世界报道》(US News & World Report)发布的美国最佳基层医疗评比中名列首位；而在获得NIH资助方面，华盛顿大学医学院也一直紧随哈佛大学之后而位居大名鼎鼎的约翰霍普金斯之前，排名全美第二。
Harborview Medical Center的主楼
我所学习的港景医疗中心(HMC)位于美丽的西雅图湖旁边，自然景色十分优美。在国内风靡一时的美剧《实习医生格蕾》就是在这里取景拍摄的。
港景医疗中心总计有5名专职脊柱外科的Attending Doctor/教授，其中骨科3名，分别是Dr.Carlo Bellabarba,Dr.Rick Bransford,Dr.Shatsky；神经外科2名，分别是Dr.Chesnut和张方逸教授(Dr.Fangyi Zhang)，脊柱外科手术量2000台/年左右。本来AOSpine给我指定导师是Carlo Bellabarba教授，但由于Carlo Bellabarba教授日常事务比较繁忙，在赴美之前与科室教学秘书的邮件交流过程中，秘书又把我安排给了Rick Bransford教授。
而作为在美国为数极少的能做上脊柱外科Attending Doctor的华人张方逸教授，我更是早有耳闻，很多中国的脊柱外科医生都曾经在张方逸教授的帮助下来HMC学习过，幸运的是这里面还有我的同学或同事，而在我来到HMC之前都跟他们进行过交流和沟通。这些前期的准备都为我更好的完成在HMC的学习任务打下了坚实的基础。
在出国之前，我对美国医疗技术的先进性以及医疗体制的合理性有所了解。考虑到学习时间短，再加上初次出国面临的语言问题等方面的因素，想做到面面俱到是不可能的，因此我把参观学习重点放在了对诊疗流程以及手术细节方面的掌握上。在这一个月的时间里，我和几位教授穿梭于门诊和手术室之间，近距离体验了美国诊疗的全过程，可以说受益颇丰。我的感受最终可以概括为8个字：人尽其责，物尽其用。
学习体验之一：人尽其责
在这里低年资住院医师、高年资住院医师、Fellow、Attending Doctor/教授、护士、秘书以及一些辅助医疗人员都有自己明确的职责，大家分工合作，忙而不乱。
门诊分工明确忙而不乱
先说门诊工作。一般在早交班以及晨读会结束后，负责当天门诊的住院医生和Fellow就会赶往门诊。由于美国的门诊病人都是预约制，因此每个时间段的病人数量都是可控的。同时门诊的就诊环境非常优越，每个患者都在独立的诊室完成诊疗过程。住院医生和Fellow先会从秘书(Patient Care Coordination)那里拿到一份有关当天门诊病人的详细资料，上边记录着不同时间段所预约病人的信息。
门诊的工作环境
为保证门诊质量和足够的交流时间，一般每半小时时间段内预约患者的数量不会超过3人。一旦病人按预约时间点到达诊室，秘书就会把患者的病历放在医生办公室的一个固定地点。住院医生和Fellow会很自觉地根据自己的工作情况拿走病人的病历，并在电脑上查看患者的影像学资料。
精确到半小时的门诊预约表
由于美国分级诊疗工作做的非常完善，能来HMC脊柱外科门诊看病的患者基本上各项检查结果都是完备的，有些还已经接受了一段时间的保守治疗，因此门诊病人的质量都非常高。
诊室内部的环境
住院医生和Fellow在了解的病人的基本情况后会先到诊室查看病人，包括询问病史、查体以及和患者进行沟通，大概20分钟左右。对于术后随访的患者，如果是术后第一次随访，住院医生/Fellow往往会建议患者到理疗师那里去咨询康复的事宜，然后为患者预约好下次随访的时间；如果是术后3个月以上的随访，而且患者恢复得很好，住院医生/Fellow就会为患者详细地讲解目前的影像学表现，预约下一次随访时间。若患者没有特殊要求可能就见不到Attending Doctor/教授；如果患者希望向Attending Doctor/教授进一步了解病情，住院医生/Fellow则会返回办公室向Attending Doctor/教授汇报情况，Attending Doctor/教授会来到诊室直接接受患者咨询。
对于术前患者，住院医生/Fellow在了解病史后会直接返回办公室向Attending Doctor/教授汇报，Attending Doctor/教授根据住院医生/Fellow汇报的情况以及影像学资料初步确定手术方案，之后会来到诊室和患者进行面对面的沟通，了解患者的需求，介绍可能的治疗方案以及手术相关风险，确定最终的治疗方案。
一旦患者手术方案确定，Attending Doctor/教授会从Patient Care Coordination那领取一张表格，详细登记患者信息以及手术方案；住院医生/Fellow会为患者开具术前检查；Medical Assistant会根据住院医生/Fellow开具的检查申请为其进行抽血以及安排其他的检查项目；Patient Care Coordination负责为预约手术时间，并负责在手术前一天通知患者入院；麻醉师也会和患者进行沟通，交代麻醉风险以及术前注意事项。在完成上述程序后患者就可以回家等待医院通知。
由于受医疗保险的限制，美国的手术患者一般都是手术当天入院，因此偶尔也会有患者临时取消手术而导致手术间空置的情况发生。可见一个Attending Doctor/教授要维持自己的门诊运转，需要有5-6个人的协助，但由于大家职责清晰，分工明确，因此各项工作有条不紊。
手术室分工协作秩序井然
其次就是手术室。手术室的核心人物当然是患者和手术医生。因此各项工作也都是围绕患者和手术医生开展。患者入室后护士会为患者介绍手术室的环境以及今天参加手术的人员，以消除患者的紧张情绪。
护士、Fellow和麻醉师在核对病人信息后方可开始麻醉。在麻醉师插管以及植入各种监测管道的间隙，负责脊髓电生理监护的技术人员(Electroneuro Tech)会见缝插针的为患者植入检测电极。在这里的脊髓电生理监护除了监测SEP、MEP以外，还要监测肌电图的变化，所以患者身上可以说布满了电针。由于人种的差别，美国人更为重视深静脉血栓的预防，护士在手术开始前就为患者安装好下肢和上肢气压泵。
上述工作完成后大家一同合作进行体位摆放。手术物品准备间有一张表格，上面详细记录了每个Attending Doctor/教授对体位摆放的具体要求和手术器械的使用习惯，这样既便于护士准备物品，也真正体现了对Attending Doctor/教授的尊重。一旦体位摆放好，负责术中透视的技师就将C-arm摆放到位。
也许是观念的差异，在这里所有的医生、护士、麻醉师、技师以及参观人员都要穿戴防护服，在手术透视过程中没有人躲到铅板或门外，极大的提高了手术时间和效率。
在手术正式开始前，护士会组织所有人员再次进行大声核对。首先关闭音乐，然后由台上的Fellow核对病人信息以及手术方式，护士、麻醉师、脊髓监护人员也都要汇报病人目前的情况。有时对于参观人员，护士也会要求你报出自己的名字并作以登记。所有一切核对无误后方可开始手术，这时手术室内又开始出现音乐声，气氛瞬间又活跃起来。
由于Fellow是成为Attending Doctor之前的最后阶段，因此在作Fellow期间非常注重对手术技能的培养。即使Attending Doctor/教授在台上，很多情况下也是站在助手的位置上，协助Fellow完成手术。手术期间Attending Doctor/教授会主动根据术中出现的情况随时对Fellow和参观人员进行解释，同时手术室也会准备无菌的一次性Marker笔，便于Attending Doctor/教授在手术铺单上图文并茂的进行讲解，充分体现了一种浓厚的学习氛围。
在我参观的HMC，几乎所有的脊柱外科手术都需要进行电生理监护，而监测的指标除了常规的SEP、MEP以外，还会包括肌电图的变化。这样就要求负责脊髓电生理监护的技术人员(Electroneuro Tech)随时关注手术的动向，根据术者操作的节段选择需要重点监测的节段性肌电图变化，因此在手术过程中经常可以看到Electroneuro Tech和手术医生一样关注C臂上的影像学图像，真正体现出一种团队协作的精神。
手术室的跟台护士一般会相对固定于某个专科，因此和医生的配合十分默契。虽然脊柱手术中使用的内固定器械会有好几大箱，但护士总是可以根据手术的进程准确的预判出医生下一步可能需要的手术器械，因此真正摆在手术台上的器械总是简单的几件，丝毫不显得忙乱。
手术室内部的布局和术中情况，图中正在操作的是神经外科第6年的住院医师
对于某些新的手术器械，厂家也会派出跟台人员，协助护士配合医生完成手术。而这些厂家人员除了参与协助手术外，也时刻不忘自己的另一项职责，即产品推销。
在参观一台手术的过程中，我对教授使用的椎间融合器很感兴趣，但由于教授的手术还在进行中，不好直接打扰，所有我只能欲言又止。跟台的厂家人员注意到了这点，主动找到我，并拿来一个产品实例向我详细介绍了这种融合器的成分、特点以及使用中的注意事项。特别是还利用手术室能上网的电脑找到产品介绍的主页，便于我进一步了解产品信息。也许他这么做主要是出于一种工作需要，但对于我来说，却凸然增加了一种实实在在的存在感。
伴随着悠扬的音乐，手术就是在这样一种平等、合作、轻松的氛围中进行。在这个团队中，每个人既有自己的职责，又分工协作，相互配合，秩序井然，忙而不乱。
教授教学重视“授之以渔”
与Carlo Bellabarba教授合影
我曾经对Carlo Bellabarba教授髂骨钉的植入方法很感兴趣，术后就直接向教授咨询了具体的置钉方法。Carlo Bellabarba教授向我简单的介绍了置钉方法，最后要了我的邮箱。没想到当天晚上我就收到Carlo Bellabarba教授发来的有关髂骨置钉详细方法的文献，看过之后豁然开朗。
还有一个例子是在观摩完一台胸腰段骨折手术之后，我向Carlo Bellabarba教授咨询对于胸腰段骨折如何选择长节段固定和短节段固定指征的问题。我知道这个问题涉及的内容很多，很难给出明确的结论。Carlo Bellabarba教授回答的第一句话就是承认这个问题目前存在很大的争议；然后直接给出自己的观点，对于胸腰段骨折的患者只要没有骨质疏松，他就会选择短节段固定；最后Carlo Bellabarba教授建议我参加每天早晨的病例讨论，以便有更充分的讨论时间。
这两个例子即体现了教授对于教学的重视，也反映了其对培养学生主动学习能力的重视，给我留下了深刻的印象。
学习体验之二：物尽其用
对于物尽其用这点，表现最突出的就是在手术室。
手术室布局便于提高效率和学习
首先说手术室的布局。在HMC主楼一共有16个手术间。其中1-6号手术间和7-12号手术间分别构成两个完整的单元，每个单元由中央核心区和围绕周围的6个手术间组成。中央核心区主要是摆放各种手术所需的器械包；6个手术间每个手术间都有两个门，其中一个对着走廊，便于人员和C臂进出，另一个门则对着中央核心区，手术中临时需要什么器械护士可以随时到中央核心区去取，极大的提高了工作效率。
手术室的物品摆放情况
每个手术间大概有70-80平方米。有的呈六边形，有的呈四边形。室内物品的具体摆放位置有严格的要求，并用一张图片作出明确标示。一般在手术室的墙上都挂有大型的显示器，并与电脑连接。手术开始前住院医师会从医院的HIS系统中把患者的影像学资料调出来并显示到大屏幕上，便于术中随时核对。
手术床既有先进的可自动翻身的Stryker翻身床，也有普通的Jakcon手术床，具体使用哪种手术床要看当天手术医生的习惯。和国内的习惯基本一致，手术床摆在手术室正中，患者头端摆放麻醉机、各种监护仪器、静脉通路以及脊髓监护仪器；C臂垂直手术床摆放；患者远端摆放一个简易的手术台，上面一般只摆放几件需要的手术器械；手术床的远端依次摆放着C臂显示器、装有电刀磨钻等系统的手术车(Cart)、Stryker吸引系统以及术中为患者加热的装置。多数手术室的照明系统上都安装有摄像装置，图像可以实时传输到墙壁显示器上，便于参观人员学习和交流。
这样，在一间小小的手术间内就摆放了大大小小十余种物品，而最多时有15个人同时参与到与手术相关的各种任务中。但正如文前所述，一是人员责任明确，二是物品摆放竟然有序，因此一点不显得忙乱。
手术效果好则不必换新器械
物尽其用的另一方面还体现在手术器械上。在HMC用的最多的胸腰椎脊柱内固定器械是Depuy Synthes的USS器械，这套器械在我15年前刚开始接触脊柱外科时就已经得到了广泛应用，现在国内已经很少有人使用，而在这里却仍然是主流产品。
在参观了一台利用USS器械完成的腰椎滑脱手术以后，我问Carlo Bellabarba教授：目前有很多顶端开口、上棒的脊柱内固定器械，可能更适合用于腰椎滑脱，你为什么要选择USS这种侧方开口上棒的内固定器械呢?Carlo Bellabarba教授说，他一直用这种侧方开口的内固定器械治疗腰椎滑脱，而且效果非常好，没有必要作出改变。
由此我联想到，目前国内很多医院都以手术器械、手术技术的新、奇为卖点，大肆进行宣传。而实际情况是你对老的技术和产品都没有很好的使用经验，又如何知道新的东西一定好呢?这要求医生具有丰富的实践经验，能够识别出真正对患者有利的技术和产品，而不是一味以产品技术的新、奇为判断标准。
头灯、显微镜以及术中实时影像传输系统
头灯、显微镜以及术中实时影像传输系统
当然，HMC也并不缺先进的设备，如手术室配备的Zeiss大型手术显微镜、Jackson碳纤维脊柱手术床、每人一套私人定制的头戴式放大镜和头灯、先进的影像传输系统等。这些在我们眼里很先进的东西在这里基本算是标准配置，所以并未引起我太多的兴趣。反而是那些成熟的、流程化的东西更容易吸引我的注意。
与张方逸教授合影
作者在HMC门前留影
总之，作为第一次来美国学习的我来说，被选择HMC(AOSpine国际fellow的学习地点是由AOSpine指定的)是一种荣耀，更是一种幸运。如果把我放在麻省总医院(MGH)这种高大上的医院，而且只有一个月的时间，我很可能会迷失方向。而在HMC，我既接触到了先进的医疗技术和医疗理念，又见到了很多熟悉的东西，我感觉既兴奋又踏实。希望在回国以后可以把在国外学到的先进的技术和理念应用到实际工作中，为患者提供更好的治疗。因此这次的美国之行，可以说是获益颇丰。
作者简介：
李想
李想，博士，副主任医师，就职于中国康复研究中心北京博爱医院脊柱外科。
主要研究方向：脊柱外科，脊柱微创技术，脊柱脊髓损伤外科治疗与早期康复。
2000年毕业于中国医科大学医疗系临床医学专业，2000-2003年于北京大学第三医院骨科攻读硕士学位，主要研究颈椎病的诊断及外科治疗。2003年至今就职于中国康复研究中心北京博爱医院脊柱外科，致力于将脊柱脊髓损伤的外科治疗和早期康复治疗相结合，为脊髓损伤患者提供全方位的治疗。其中2008年至2011年，于中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院攻读骨科学博士学位，主要关注脊柱畸形的诊治。近年开始关注脊柱微创技术，曾于原第三军医大学附属新桥医院进修学习脊柱微创技术。
2015年4月至5月作为AOSpine国际fellow赴美国西雅图华盛顿大学Harborview Medical Center学习。2017年4月至7月获CAOS-NASS联合奖学金资助赴美国加州圣地亚哥Scripps Mercy Hospital 参观学习脊柱外科技术。
目前以第一作者在国内核心期刊发表论文13篇，SCI论文2篇。承担省部级课题2项。北京医学会骨科学分会第一届青年委员会委员，中国残疾人康复协会脊髓损伤康复专业委员会青年委员，SCOIT中国部青年委员，中国康复医学会脊柱脊髓专业委员会脊柱微创学组委员。
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