摘要
【背景】跖痛症是指发生于跖骨头下方的前足疼痛,可由解剖结构异常、病理性或医源性因素诱发。主要由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所造成。治疗可分为保守与手术治疗，就大部分跖痛症而言,采用保守治疗即可取得较好的疗效，若保守治疗无效,则可采取手术治疗,其目的在于恢复前足正常的应力分布。文献报道有大量跖痛症的手术治疗方法,常见的如跖骨远端斜形截骨术 (Weil截骨术)、跖骨远端“V”形截骨术(Jacoby截骨术)等。
【目的】探讨跖骨远端Weil截骨术与Jacoby截骨术治疗跖痛症的临床疗效，从而为临床上更加合理有效的治疗跖痛症提供方法和依据。
【方法】2010年5月至2012年9月，我院收治跖痛症患者65例，有42例(63足)患者资料完整，得到随访，其中男8例(13足)，女34例(50足);年龄39～78岁，平均56.3岁。单侧11例，双侧31例;病变于第二跖骨头下24 例，第三跖骨头下11 例，第二、三跖骨头下同时累及7例;合并跖趾关节脱位12例，足拇外翻畸形16例，趾间神经瘤5例。所有病例随机分为A、B两组，A组19例(32足)，B组23例(31足)，其中A组采用跖骨远端Weil截骨术、B组采用Jacoby截骨术治疗，经过平均13个月的随访，对手术前后患者足底应力变化、局部疼痛症状和足部功能改善情况进行比较分析。
【结果】A组行跖骨远端Weil截骨术后，立位时和足跟抬高时的病变跖骨头下应力分别下降35%和51%;B组行Jacoby截骨术后的应力分别下降30%和48%。根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法对两组患者进行评定：优为90～100分，A组24足，占75%;B组22足，占71%。良为80～89分，A组6足，占18.8%;B组5足，占16.1%。可为70～79分，A组2足，占6.2%;B组4足，占12.9%。A组优良率为93.8%，B组为87.1%。对跖痛症患者行疼痛视觉模拟评分(VAS)，术后6月随访，两组患者较VAS评分均较术前明显降低，P<0.05;而两组间差异却无统计学意义(P>0.05)。
【结论】对于跖痛症患者，跖骨远端Weil截骨术与Jacoby截骨术治疗均可取得满意确切的效果，临床上均值得推广应用。但是由于其各自手术的特点，比如截骨端固定方式有所差异等，需根据患者的实际情况及个体需求选择更为适宜的手术方法，这是取得良好疗效的关键。同时，由于本研究的随访期较短，对于远期的随访结果尚需进一步研究。
【关键词】跖痛症;Weil截骨术;Jacoby截骨术
跖痛症是指发生于跖骨头下方的前足疼痛,可由解剖结构异常、病理性或医源性因素诱发，主要由步行过程中前足集中的局部应力负荷反复作用所造至，临床上较为常见[1]、[2]。自2010年5月至2012年9月我院收治跖痛症患者65例，对跖痛症患者分别采用跖骨远端Weil截骨术或Jacoby截骨术进行治疗，有42例(63足)患者资料完整，得到随访，对比两种治疗方法的临床疗效，报告如下。
1 资料与方法
1.1一般资料：
本研究入组42例(63足)跖痛症患者，男8例(13足)，女34例(50足);年龄39～78岁，平均56.3岁。单侧11例，双侧31例;病变于第二跖骨头下24 例，第三跖骨头下11 例，第二、三跖骨头下同时累及7例;合并足拇外翻畸形16例，趾间神经瘤5例。
1.2研究方法：
采用随机对照研究方法，42例随机分为A、B两组，A组19例(32足)，B组23例(31足)，其中A组采用跖骨远端Weil截骨术、B组采用Jacoby截骨术治疗。进行如下观察：①采用疼痛视觉模拟评分法VAS(Visual Analogue Pain Scale)[4]进行疼痛评分，观察记录两组术前、术后的评分情况;②两组患者分别于术前、术后3月时在F-SCAN机上行站立位和足跟抬高时患足跖骨头下的应力测试分析;③根据美国足踝外科协会Maryland跖趾关节百分评分法[3]对两组患者进行综合评定。
1.3手术方法：
本研究病例全部采用局部神经阻滞麻醉。麻醉成功后，在相应足趾跖骨颈背部做2cm长的纵形一切口;若同时行相邻两个跖骨手术，可在它们的中间做3cm长的纵形切口，切开皮肤、皮下组织后，显露伸趾长、短肌肌腱，术中注意保护关节囊和肌腱。牵开肌键，显露出跖骨头颈部。于颈部背侧纵形切开骨膜2cm，行骨膜下剥离，显露出需要截骨的部位。
A组采用Weil截骨术：用微型摆动锯从跖骨头背侧关节软骨面近侧约0.5cm处开始截骨，截骨方向从远端背侧向近端跖侧与跖骨干纵轴成20°-25°角，完全截断跖骨。根据术前X线片测量的跖骨头的长度和跖趾关节是否合并其他病变情况决定向近端下移短缩的量，一般为0.5cm为宜。选用合适长度2mm直径的拉力螺钉固定截骨面，沿跖骨头关节面切除背侧因短缩造成突出的骨质。
B组采用Jacoby截骨术：用微型摆动锯在跖骨颈背侧V形截断跖骨，V的尖端距离跖骨头关节面0.5cm左右。继长之在截骨的近端V形的两边各截除一个菱形的骨块，截去骨块的厚度为术前计划需要短缩跖骨的度，然后将两截骨端对合嵌插，一般待缝合骨膜后局部比较稳定，可以不行其他内固定;若对合后局部不稳定，可垂直截骨线钉入1枚螺钉固定。
合并足拇外翻者，行足拇外翻Austin截骨矫形术治疗;合并跖间神经瘤者行跖间神经松解或瘤体切除。
1.4围手术期处理：
所有患者于术前半小时开始应用抗生素 ，至术后 1～2d;术后3～5天更换无菌敷料，2周后拆线。逐渐练习跖趾关节活动。术后可以穿前足免负重的足踝外科专用鞋行走，6周后可穿宽松硬底鞋行走。
1.5统计学处理：
采用SPSS17.0软件进行统计学处理，数据用(x±s)表示，进行t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组病例随访时间6～24个月，平均为18个月。两组患者截骨处均Ⅰ期愈合，无切口感染。
2.1两组VAS评分比较
采用疼痛视觉模拟VAS评分法进行疼痛评分，评分越高表示疼痛越剧烈, 10分为最高,无痛为0分。观察记录两组术前，术后1、3、6月的评分情况。两组评分结果详见表1。
通过上表可见，两种手术方法的疼痛缓解率均比较明显，手术前后疼痛缓解有显著性差异，以Weil截骨组疼痛缓解更明显但两组间疼痛缓解无明显统计学差异。Weil截骨组有5例(7足)患者于术后1.5-2年出现了转移性跖痛症，而Jacoby截骨术仅有1例(1足)患者出现了转移性跖骨痛。
2.2患足跖骨头下的应力变化
两组患者手术前后患趾跖骨头下应力峰值有明显下降，Weil截骨组，手术前后立位时和足跟抬高时的病变跖骨头下应力分别下降35%和51%;Jacoby截骨组分别下降25%和45%。但术后3月后两组患者足底应力分布无论站立时还是足跟抬高时均趋于一致。
2.3 两组Maryland跖趾关节百分评分系统评分比较
根据美国足踝外科协会Maryland 跖趾关节百分评分系统进行评分, 包括疼痛(50分)、功能(40分)、客观体征(10 分), 将临床疗效分为：优，90～100分;良，80～89分;可，70～79分;差，<70分。两组评分结果详见表2。
3 讨论
跖痛症是指发生于跖骨头下方的前足疼痛,跖骨长度异常是其中常见的原因之一，以第2、3趾为多见。人类正常情况第2跖骨最长，第3跖骨短于第2跖骨，第4跖骨短于第3跖骨，第5跖骨和第4跖骨长度相等。某一跖骨过长如果临床上没有症状可以不予治疗，如果疼痛严重影响行走则需要行手术治疗。其目的在于恢复前足正常的应力分布。文献报道有大量跖痛症的手术治疗方法,常见的如跖骨远端斜形截骨术 (Weil截骨术)、跖骨远端“V”形截骨术(Jacoby截骨术)等。
Weil截骨术由Dr.L.S.Weil在1985年报道而得名[5]。是跖骨远端斜形截骨，由于其截骨面单一，下移距离可以掌握，临床疗效满意等优点，临床上应用该手术方法治疗跖骨过长引起的跖骨痛是首选方法之一，但是该手术对使用的锯片厚度有一定的要求，技术要求较高，除术前设计好科学的需要短缩的长度之外，还要注意截骨角度的把握，应清楚截骨面的方向会影响跖骨头短缩移位后是否降低跖骨头。保持截骨平面和足底平行，否则有可能造成跖骨头的跖侧移位，影响术后疗效;由于截骨后需螺钉固定截骨面，跖骨颈部较细，钻孔时应避免造成骨质劈裂;注意避免螺钉太长向下穿透跖骨头引起术后医源性跖痛;螺钉进针点应避免过于靠近远端而影响关节活动。正是由于上述问题，临床上要规范掌握Weil截骨术，对初学者有一定的难度，需要一定的学习曲线。
Jacoby于1973年报道了在跖骨远端“V”形截骨缩短跖骨的术式，称效果满意[5]。其手术切口、显露等均同Weil手术;不同之处为：在跖骨颈背侧用微型摆动锯“V”形截断跖骨，一般待缝合骨膜与周围软组织后，局部比较稳定，可以不考虑行内固定，如果截骨后感觉不稳定，也可以垂直截骨面行克氏针或螺钉固定。Jacoby截骨术的优点是简单易行，
同时虽然本研究表明两种术式的近期疗效满意确切，但据临床诸多文献报道行跖骨短缩跖骨来治疗跖痛症，远期并发转移性跖骨负重而产生跖骨头降低的几率较多[2]、[6]，应引起重视。因而术中需要短缩多少即能达到有效解除疼痛，而又不发生相邻足趾转移性跖痛症，需要术者具有一定的临床经验，我们在术中均要细心体会：截骨完成后5个跖骨头是否排列成合理的弧度，并用手掌平推患者的前足，检查短缩的跖骨头是否与其他跖骨头在一个平面上，如果在一个平面上，各跖骨头受力均匀，即达到手术的目的。
总得来说，二者均为跖骨颈部截骨术，通过手术短缩跖骨，解除因病变跖骨受过度应力而引起的跖痛症，是当前治疗跖痛症应用较多的术式。本研究表明两种术式的近期疗效满意确切，对于术后疗效的各项评价结果比较也无明显的差异，临床均可选用。但是由于各自手术的特点，手术操作的差异，我们应该知晓二者的优缺点，从患者的病情实际情况及个体需求等方面综合考虑选择更为适宜的手术方法治疗，这是取得良好疗效的关键。再有，由于本研究的随访期较短，对于远期的随访结果尚需进一步研究。
参考文献
[1] 王正义.足踝外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006,511-521.
[2] 黄轶刚,张世民,俞光荣. Weil 截骨术.中国矫形外科杂志，2013，21(7)：675-679.
[3] Kitaoka HB, Alexander IJ, Adelaar RS, et al. Clinical rating systems for the ankle-hindfoot, midfoot, hallux, and lesser toes. Foot Ankle Int,1994,15:349-353.
[4] 付莲英,段淑云,万水珍.视觉模拟评分法在病人满意度调查中的应用[J].中国护理管理,2008,8(9):68-69.
[5] 王正义.足踝外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2009,120-123.
[6] 薛剑锋,施忠民,董扬等. Weil截骨治疗足拇外翻转移性跖痛[J].中国矫形外科杂志,2008,1(9):653-656.
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