【摘要】
目的 总结Austin手术治疗拇外翻5年以上长期随访结果，并进行疗效分析。方法 1995年9月~2001年8月利用Austin手术治疗拇外翻患者438例，有91例(176足)患者获得随访,随访时间5~11年,平均7.8年。术前拍摄X片，测量HVA角，23°~40°,平均32.5°;IMA角15°~20°，平均18.6°;PASA角9~28°平均16.7°;DASA角0~8°，平均3.8°。有18例(36足)术前、术后6周、术后3~7年对比在德国产的T-SCAN足底应力测试仪上进行了足底应力静态测试。结果 根据Maryland第1跖趾关节百分评分法对本组患者进行评定，优126足，占71.6%，良39足，占22.1%，可11足，占6.3%。总优良率为93.7%。HVA角较术前纠正16.0°(t=3.207,p<0.01);IMA角较术前纠正9.7°(t=2.304,p<0.05);PASA角较术前纠正8.3°(t=1.976,p<0.05);DASA角较术前纠正角度不明显，无显著性差异(P>0.05)。术后第1跖骨头下负重增加，2、3跖骨头处应力明显减少，1～5跖骨头下负重应力值趋于均匀。3~7年后患者足底应力值第2、3跖骨头处有所增加，但较术前值明显减少。结论 Austin手术截骨方法简单、稳定、不愈合率低、操作易掌握，是治疗轻、中度拇外翻且第一跖趾关节无骨性关节炎患者的一种较好的、疗效可靠的手术方式。
[关键词] 拇外翻 骨折固定术，内;远期结果
足拇趾外翻畸形是临床常见的足踝部疾患，我院利用Austin手术治疗拇外翻疾患近期效果优良[1]。那么，远期效果如何呢?自1995年9月~2001年8月我院利用Austin手术治疗拇外翻患者438例，其中91例(176足)患者获得5年以上随访，分析如下：
资料与方法：
一、一般资料
本组91例(176足)病人，男12例(20足)，女79例(156足)，6例为单侧，85例为双侧;年龄23~81岁，平均47岁。术前拍摄X片，测量拇外翻(HVA)角，第1、2跖间(IMA)角，近侧关节固定(PASA)角，远侧关节固定(DASA)角。其中较早的55例(108足)拍摄的为非负重位的X片，后来的36例(68足)拍摄的为负重位X线片，术前测量角度HVA角为23°~40°，平均32.5°;IMA角15°~20°，平均18.6°;PASA角9~28°平均16.7°;DASA角0~8°，平均3.8°。 有18例(36足)术前、术后6周、术后3~7年对比在德国产的T-SCAN足底应力测试仪上进行了足底应力静态测试。
本组91例患者合并跖骨头处疼痛56例(96足)，其中第一跖骨头处疼痛9例(18足)，第二跖骨头处疼痛41例(68足)，其余跖骨头处疼痛6例(10足)。91例患者均合并有程度不同的足底胼胝体，疼痛者132足，疼痛较轻或无痛者24足;合并垂状趾52足(33%);合并小趾滑囊炎37足(23.7%);合并跖间神经瘤12足(7.7%)。
二、手术方法
(一)手术病例选择：(1)患者全身情况较好，无严重内科心脑血管疾病。(2)足部无皮肤疾病、无周围血管疾病及糖尿病疾患。(3)第一跖趾关节关节面破坏不严重。(4)HVA角小于40°，IMA角小于20°。
(二)操作方法：患者取仰卧位，足部术区常规消毒铺巾，1%的利多卡因局部对腓深神经内侧皮支和足底内侧皮神经阻滞麻醉，生效后驱血带驱血并扎于踝上6cm处做止血带应用，然后在足拇趾背侧稍偏内以第一趾关节为中心向近侧做3cm、远侧1cm的纵行切口，切开皮肤、皮下筋膜，先于切口外侧紧靠跖趾关节囊处插入15号刀片，锐性深人并切断拇内收肌在腓侧籽骨和近节趾骨上的止点，并松解腓侧籽骨周围的软组织，继之离断跖趾关节囊的外侧部。然后再将伸拇长肌腱拉向外侧，切开第一跖趾关节内侧关节囊及骨膜，并行骨膜下剥离，完整暴露第一跖骨头内侧骨赘，用微型摆动锯片垂直于跖骨冠状面、平行跖骨纵轴切除跖骨头内侧的骨赘(注意保留冠状沟)，在跖骨头内侧形成一个矢状截骨面，在此平面上由内向外“V”形截骨，然后将截下的远端骨块水平向外推移3~4 mm(图1)。用直径1.5 mm的克氏针自远端截骨块的背侧通过截骨面，向近端截骨块的两侧进行固定，最后将内侧关节囊向远侧行重叠缝合，将拇趾置于被纠正的位置。松止血带，冲洗切口，充分止血，分层关闭切口。绷带悬吊包扎固定，术毕。术后第二天即可穿特制的足外科鞋下地行走。2周拆线，3周后拔除克氏针。继续绷带悬吊包扎3周。
图1Austin手术方式--a 切口位置
图1Austin手术方式--b 矢状面V形截骨
图1Austin手术方式--c 向外推移3~4 mm
(三)并发症的处理：合并跖骨头处疼痛、胼胝体者不作特殊处理，随着拇外翻的纠正，大都能消除;合并垂状趾者行伸趾肌腱切断关节囊切开、屈趾肌腱移位、跖骨头颈部截骨等处理;合并小趾滑囊炎者行小趾骨赘切除或小趾跖骨颈截骨术处理;合并跖间神经瘤者行神经松解或神经瘤切除。
三、结 果
本组患者随访时间5~11年，平均7.8年。术后未出现截骨处迟延愈合、不愈合，无跖骨头坏死。
根据美国足踝外科协会Maryland第1跖趾关节百分评分法[2]对本组患者进行评定，优为90~100分，126足，占71.6%，良为80~89分，39足，占22.1%，可为70~79分，11足，占6.3%。总优良率为93.7%。(图2)
图2a 术前体位像
图2b 术后体位像
术后角度测量：HVA角为10~20°，平均16.5°，较术前纠正16.0°(t=3.207,p<0.01);IMA角为6 ~13°，平均8.9°，较术前纠正9.7°(t=2.304,p<0.05);PASA角为7~11°，平均8.4°，较术前纠正8.3°(t=1.976,p<0.05);DASA角为0~7°，平均3.2°，较术前纠正角度不明显，无显著性差异(P>0.05)。
随访发现的问题：(1)晚期角度丢失：术后1~2年内HVA、IMA角纠正良好，3~5年后HVA及IMA角均有不同程度的再度加大，但均未达到术前水平。患者对手术仍表示满意。(2)第一跖趾关节僵硬，活动度减少：但基本不影响行走，或仅在上下楼时有一定程度的感觉。(3)早期皮神经损伤：大都三月后自动恢复。(4)伸趾肌腱粘连：早期发现及时指导患者屈伸功能锻炼后，不影响拇趾屈伸。(5)截骨远端外移过多：限于早期的患者，随着手术医师技术经验的增加逐渐避免。此类患者限于影像学表现，但外观都良好，甚至较正确推移患者的满意率还高。(6)跖骨头坏死：本组病例中有7足X线片跖骨头处出现密度不均匀，但随访病情未发展，患者也无明显症状。
足底应力手术前后的变化：本组患者有36足术前、术后、术后3~7年后在T-SCAN足底应力测试仪上进行了足底应力静态测试。结果发现拇外翻患者术前前足负重点不在第1跖骨头处而发生内移，集中在第2、3跖骨头，从而使足底对应部位出现胼胝体。手术后前足足底第1~5跖骨头处应力值分布较术前均有明显变化，术后第1跖骨头下负重增加，2、3跖骨头处应力明显减少，1～5跖骨头下负重应力值趋于均匀，第2、3跖骨头下的胼胝体均明显减轻。3~7年后患者足底应力值第2、3跖骨头处有所增加，但较术前明显减少(图4)。大部分患者未再出现胼胝体，部分患者再次出现胼胝体，但也较术前明显减轻。
四、讨 论
拇外翻是最常见的前足畸形，随着足踝外科的发展，人们对拇外翻的病因、病理有了进一步的了解。一般认为与穿鞋、遗传、第一跖骨的结构异常有关[3]。拇趾跖趾关节是足底重要的负重区，拇趾结构复杂，既参与负重，又有较好的灵活性。拇外翻时第一跖骨内翻，出现足部畸形，特别是第一序列的相互关系发生改变[4]，出现前足疼痛。所以如何尽可能的恢复前足的正常解剖关系，特别是第一序列的相互关系是治疗拇外翻的首要目的。
目前越来越多的人们认识到通过手术治疗拇外翻是最行之有效的方法。张建中等[5]认为理想的拇外翻手术应有以下特点：①矫正畸形能力较强并易于调整和控制;②愈合迅速，不愈合率低，跖骨远端或近端因松质骨较多是一理想部位;③截骨面具有良好的内在稳定性或可以较坚强的固定;④截骨后跖骨短缩少且不会造成跖骨头抬高，短缩过多或跖骨头的抬高均可能引起外侧足趾的转移性跖骨痛;⑤手术操作简单，易于掌握。临床上治疗拇外翻的手术繁多[6]，但不外乎三类，即①单纯软组织手术，如外侧软组织松解、内侧关节囊加强、拇伸肌延长等。②不行跖、趾骨截骨的手术，如Silver、Hiss、McBride等。③行跖、趾骨截骨的手术，Akin、Reverdin、Mitchell、Ludloff等。以上手术各有优缺点，但还无一种手术能够同时解决拇外翻的所有病理改变。有人报道[7]利用改良的Mitchell手术治疗拇外翻收到不错的效果。也有人报告[8]Mitchell截骨术可使跖骨短缩1~14mm，要慎重选择。Myerson[9]报告通过改进的Ludloff截骨术治疗严重的拇外翻疗效不错，但也指出该术式是在跖骨干部截骨，手术技术性强，截骨处愈合慢。第一跖楔关节不稳定也越来越多的被人们认为是引起拇外翻或导致拇外翻再发生的原因之一。所以Bednarz等 [10]提出拇外翻术前应观察此关节，若此关节有病变则需做Lapidus手术，行第一跖楔关节融合。
Austin手术在1981年首先报道[11]，是通过在第一跖骨头颈处行Chevron(V型)截骨术矫正拇外翻的方法。其优点是①截骨在松质骨内完成，愈合快。②截骨面位于足的水平面上，截骨面稳定，一般用一枚克氏针固定即可，术后即可行走，3周拔出克氏针。③可通过调整V型截骨线的方向、厚度同时纠正跖骨头的三维畸形，如延长或缩短第1跖骨、缩小IMA和PASA和降低跖骨头等。④跖骨短缩少。为了保证拇外翻矫形后的效果，有人主张在行Chevron截骨的同时，需要行外侧软组织的松解[12]。我们的病例观察支持此观点，不仅外侧软组织，特别是腓侧籽骨周围的软组织都需要松解，拇内收肌止点也要下移，以减少对拇趾的牵拉。这样腓侧籽骨才能充分复位，使第1跖趾关节活动度更大，也避免了术后的复发。而且外侧软组织松解也没有带来更多的并发症。本组病例在行第一跖骨头颈处Chevron截骨的同时全部进行了拇内收肌止点的下移和腓侧籽骨周围软组织的松解，总优良率为93.7%(165/176)。
拇外翻的治疗不仅是足部外形的矫正，还包括第1跖趾关节或前足疼痛等症状的改善。所以拇外翻治疗疗效的评定在观察足部外形、X片角度测量结果的同时还须结合患者症状的改善程度。但二者往往不一致，给疗效评定带来困难。Mann等[13]报告对中、重度拇外翻患者骨性矫正满意率和症状改善率或患者满意率之间存在巨大差异。本组病例随访时间较长，部分患者影像学评定中等，但患者满意率却较高;也有患者影像学评定较高，但患者满意率一般。还有部分患者术后近期无论骨性矫正，还是症状改善均较满意， 3~5年后拇外翻畸形有不同程度复发，但患者临床满意拒绝再次手术治疗。所以我们对18例(36足)术前、术后6周、术后3~7年对比在德国产的T-SCAN足底应力测试仪上进行了足底应力静态测试。结果发现拇外翻患者术前前足负重点不在第1跖骨头处而发生内移，集中在第2、3跖骨头，从而使患足发生胼胝体。术后前足负重点和1~5跖骨头处应力值分布较术前均有明显变化，术后第1跖骨头下负重增加，2、3跖骨头处应力明显减少，1～5跖骨头下负重应力值趋于均匀，第2、3跖骨头下的胼胝体均明显减轻。3~7年后患者足底应力值第2、3跖骨头处有所增加，但较术前值明显减少，大部分患者未再出现胼胝体，部分患者再次出现胼胝体，但也较术前明显减轻。这说明拇外翻时，前足增宽，横弓塌陷，负重点外移。Austin手术术后，前足畸形矫正，负重点改善，足部症状消失。术后一段时间因各种因素拇外翻畸形有一定程度复发，但因HVA角、IMA角矫正明显，未回到术前水平。
但是，通过本组病例的观察还发现，Austin手术因其起截骨方法和部位的原因，不能大幅度纠正IMA角，不适合用于重度拇外翻的矫正。疗效判定得分较低的患者就是IMA角较大的患者(超过18°)。另外，对DASA角的矫正也不明显，如果PASA角或DASA角较大，还需配合行Reverdin或Akin手术。
总之，拇外翻畸形是足踝外科常见的疾病，其病理复杂，由多种因素造成，不可能由一种方法就能够解决拇外翻的所有问题。通过本组病例的长期随访发现Austin手术因其有着截骨方法简单、稳定、不愈合率低、操作易掌握等优点，对轻、中度拇外翻且第一跖趾关节无骨性关节炎患者不失为是一种好的治疗方法。
参考文献
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