肱骨近端骨折占成人骨折的5-6%，据统计2000年全世界共发生706000例，多数患者在65岁以上。一项来自芬兰1970年至2002年的统计显示，与其他的原发性骨质疏松性骨折类似，60岁以后女性肱骨近端骨折的发生率增加2.5倍，男性增加3-4倍。肱骨近端骨折一半以上（51%）是移位骨折，主要发生在外科颈（77%）。肱骨近端移位骨折手术治疗的适应症尚不明确，但是近年来采用锁定板内固定、肱骨头置换等手术治疗肱骨近端骨折的数量不断增长，导致医疗费用的快速上涨。那么手术治疗肱骨近端骨折确实能带来更好的临床疗效吗？
为对比手术与非手术治疗在肱骨近端（外科颈）移位骨折治疗中的临床疗效，由32家英国NHS急救医院骨科共同参与、设计的一项随机、开放、平行对照、多中心临床试验。这项研究持续时间为2008年9月至2011年4月，纳入标准为16岁以上，接诊时患者骨折发生在三周以内，骨折发生在外科颈，移位标准参照Neer分型（骨折块分离移位大于1cm或旋转移位大于45°）；排除标准为伴有损伤的肩关节脱位，开放性骨折，患者心智不足难以配合后续康复，具有非手术或麻醉相关的并发症，具有明确的手术指征如严重的软组织损伤或上肢多发骨折，病理性骨折，合并其他晚期病症。
最终进入研究范围的，16岁以上肱骨近端（外科颈）骨折患者共计250名，手术组、非手术组各125名，平均年龄66岁（24-92岁），其中192名（77%）女性，249名（99.6%）白人。手术组患者接受手术治疗方式主要包括锁定板内固定、肱骨头置换（半关节成形术）；非手术治疗组患者行患肢悬吊至少3周；两组患者均接受门诊规范复查及社区康复指导。所有患者随访2年，其中215名患者获得完整的随访资料，231名患者（手术组114名，非手术组117名）的数据进入最终的统计分析。
该项研究的主要评估指标为患者随访6、12、24个月时收集的牛津大学肩关节评分（OSS），次要评估指标为SF-12健康调查量表，骨折及手术相关并发症（手术感染，畸形愈合，肱骨头无菌性坏死等），额外增加的后续治疗以及死亡率。牛津大学肩关节评分（OSS）主要基于患者在疼痛和功能方面的主观感受，共计12个问题，每个问题有5个备选答案，总分自0（最差结果）至48分（最好结果）。SF-12健康调查量表与OSS评分同时收集，分为生理和心理两项，总分自0（最低健康水平）至100分（最高健康水平）。
为保证研究的随机性，纽约大学作为第三方独立机构，通过电话或网络在线操作，电脑系统1：1随机分配，使入选患者随机进入手术或非手术组。所有数据的收集、输入、处理、统计分析全部是由独立的第三方完成。所有患者在研究期间不能接受任何带有干扰性的治疗或干预。同时，为了避免学习曲线及技术水准的影响，所有的手术医生和理疗医师都经过了严格筛选，技术比较成熟，水平基本相当。
最终的统计结果显示，肱骨近端（外科颈）骨折手术治疗组与非手术治疗组在术后6、12、24个月3个随访时间点上，牛津大学肩关节评分（OSS）均没有明显的统计学差异（手术组39.07分VS非手术组38.32分）。两组只在SF-12健康调查量表得分中有微弱的统计学差异（p=0.75），其中SF-12生理项手术组得分（1.77）略高，心理项手术组得分（1.28）略低。其余评估指标的统计结果显示：骨折或手术相关并发症（p=0.28），手术组共计30例，非手术组23例；需二次行肩部手术的两组各11例；需额外增加的肩部相关治疗（p=0.58），手术组7例，非手术组4例；手术组共计死亡患者9例，非手术组5例（p=0.27）。10例医疗相关并发症均发生在手术组患者的住院期间，其中2例心血管事件，2例呼吸事件，2例胃肠道事件，和其他事件4例。
综上所述，这项对移位的肱骨近端（外科颈）骨折患者治疗后两年随访结果的对照统计显示，手术及非手术治疗的临床效果没有统计学差异，手术并不能提供更好的临床疗效，肱骨近端（外科颈）移位骨折手术治疗数量的增加没有临床价值。
这项对照肱骨近端（外科颈）移位骨折手术与非手术临床疗效的研究规模庞大，作为一项随机、开放、平行对照、多中心临床试验，由32家英国NHS急救医院的骨科共同完成。自2008年9月至2011年4月，共收集患者1250名，其中563名（45%）合格，687名（55%）不合格，不合格的主要原因是患者合并有影响手术和麻醉的其他基础疾病。563名合格患者中，250名（44%）患者同意随机进入手术和非手术组。其中687名未入选的患者平均年龄70岁，女性占72%；拒绝接受实验分组的患者平均年龄68岁，女性占75%。
所以最终进入研究范围的，16岁以上肱骨近端（外科颈）骨折患者共计250名，平均年龄66岁（年龄跨度24-92岁），包含192名（77%）女性和249（99.6%）名白人。进入手术组的125名患者，其中109名（87%）患者接受手术治疗，16名（13%）患者接受非手术治疗；进入非手术组的125名患者，其中2名（2%）患者最终接受了手术治疗。根据Neer分型标准（骨折块分离移位大于1cm或旋转移位大于45°），共计I型骨折（两组各9名）18名，II型骨折（手术组65名，非手术组63名）128名，III型骨折（手术组46名，非手术组47名）93名和IV型骨折（手术组5名，非手术组6名）11名。手术组共计手术109例，共涉及30个NHS急救医院骨科，66名骨科医生，手术时间平均为骨折后10.4天，其中锁定板内固定术90例（82.6%），10例为半关节成形术（肱骨头置换术），4例髓内钉内固定术以及5例其他术式。非手术组的125名患者，82名（65.6%）患者采用宽臂悬吊，35名（28.0%）患者采用“衣领-袖口”式悬吊，3名（2.4%）患者采用悬垂固定（另有5名患者信息丢失，未进入统计），所有患者均固定3周以上。
6个月后共收集有效的牛津大学肩关节评分（OSS）数据232例（93%），12个月后收集到有效数据225例（90%），24个月后收集到有效数据215例（86%）。
最终统计结果显示，两组之间在上述3个时间点的OSS得分、SF-12得分均没有明显的统计学差异，且通过组内对照发现，这一结论不受年龄、骨折类型和吸烟史的影响。10例并发症（2例心血管事件，2例呼吸事件，2例胃肠道事件，和其他事件4例）均发生在手术组患者术后住院期间。手术组患者发生骨折或手术相关并发症共计30例，而非手术组只有23例。其中发生在手术组的并发症多数与金属内固定物相关（10例），还有6例发生了创伤性关节炎关节僵直。发生在非手术组的并发症主要是畸形愈合，骨不连，另有5例是创伤性关节炎关节僵直。手术组需行额外治疗或二次治疗的患者7名，多于非手术组的4名。最终统计手术组死亡患者9名，非手术组死亡患者5名。
综上所述，手术与非手术治疗肱骨近端骨折，其临床效果没有明显的统计学差异，该研究结果与2012年发表在Cochrane的报道基本一致（Handoll HHG, Ollivere BJ, Rollins KE.Interventions for treating proximal humeral fractures in adults. Cochrane Database Syst Rev.2012;12:CD000434），该研究统计肱骨近端骨折手术及非手术治疗后1年的随访结果，6项不同的实验对照均没有发现明显的统计学差异。唯一的差异就是手术组患者需要额外治疗或二次手术的数量更多（18/112 VS 5/111）。
同时研究者也指出了该研究自身所存在的潜在局限性，有可能对该研究的效度和适用范围造成影响，譬如研究者无法完成一项“医-患双盲”的实验设计。
其次还有：
第一，未入选的人群平均年龄大于研究组，他们有可能合并的并发症更多，选择非手术治疗的可能性更大。这些患者一旦进入研究样本，很可能会使结果偏移；
第二，各组遗失的那部分患者资料理论上也是潜在的影响之一；
第三，由于患者自行改变主意或者医师会诊后做出了治疗选择的调整，使得两组之间有交换，但是手术组保守治疗的患者数（16名）要多于非手术组手术治疗的患者数（2名），这种差异也有可能干扰统计结果；
第四，锁定板和半关节成形术是各个国家骨科医师都倾向于选择的手术方式，这种选择倾向本身也是一种局限性；
第五，该研究所得出的骨折或手术相关并发症数量，二次手术数量要远低于既往其他的同类报道，原因还有待讨论；
第六，该项研究的主要结果是基于患者主观感受所填写的OSS调查问卷，而不是临床或影像学随访结果，缺少客观评价标准也是缺陷之一。
返回顶部