对于以严重疼痛、畸形及功能障碍为表现的各类踝关节终末期病变，踝关节融合术是最佳治疗选择，但存在手术操作复杂、创伤大、融合率低等问题。2008年7月-2012年1月，我们对22例各类踝关节终末期病变患者采用小切口结合改良螺丝钉内固定方法行踝关节融合术，获较好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男12例，女10例;年龄45～67岁，平均55.4岁。创伤性关节炎8例;腓总神经损伤晚期足下垂，行肌腱转移术效果不佳3例;骨关节炎严重退变4例;类风湿性关节炎2例;踝关节细菌性关节炎静止1年以上2例;距骨坏死2例;Charcot关节病1例。病程36～75个月，平均52个月。左侧8例，右侧14例。踝关节均有明显负重疼痛、功能障碍，20例存在不同程度踝关节畸形及力线改变;同侧膝关节功能正常。踝关节周围软组织条件良好，无皮肤缺损及窦道瘢痕。
1.2 手术方法
患者于持续硬膜外麻醉下取仰卧位，于踝关节前正中偏外侧1cm作纵切口，长约5cm，于长伸肌腱与趾长伸肌腱之间进入，注意保护胫前血管及腓深神经，显露踝关节、胫骨下端及腓骨远端内侧面。切除踝关节前方及下胫腓关节处软组织，清除关节内游离体、坏死组织及纤维肉芽组织。骨刀凿除胫骨远端、距骨体部、内外踝关节软骨面，显露软骨下骨。切除胫骨下端的腓切迹及腓骨下端的下胫腓关节内侧面，显露胫骨下端外侧及腓骨下端内侧骨质;注意切骨后胫骨远端穹窿与距骨体部圆顶有良好骨性接触。采用传统胫骨滑移技术，于胫骨下段正前方取一大小约4.0cm×2.5cm的全厚胫骨皮质板;将踝关节置于中立位，在与胫骨骨槽相对应的距骨体及颈部凿一隧槽，使之与切取的胫骨骨板相对应，将胫骨骨板上下翻转，桥接于胫骨与距骨的骨槽中。保持踝关节跖屈5～10°中立位，胫距切骨面对合完整，使距骨轻微后移，纠正距骨前移及内翻。分别于胫骨骨板的上、下端向胫骨及距骨体部各植入1枚螺丝钉。检查腓骨远端与胫骨、距骨骨面接触情况，通过调整切骨厚度使胫腓骨远端、外踝与距骨切骨面对合完好，并维持踝关节中立位。分别于腓骨下段、腓骨与胫骨骨面接触处、外踝与距骨骨面接触处经腓骨各植入1枚螺丝钉。生理盐水冲洗伤口，放置引流管，关闭切口。石膏托固定踝关节于术后位。
1.3 统计学方法
采用SPSS13.0统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用配对t检验;检验水准α=0.05。
2 结果
术后患者切口均Ⅰ期愈合，无切口感染或继发感染发生。22例均获随访，随访时间13～18个月，平均15.2个月。X线片示患者均获骨性融合，其中20例融合时间10～22周，平均14.3周;2例延迟融合，术后12个月获骨性融合。随访期内无螺丝钉松动及断裂发生。末次随访时，16例踝关节及后足外形正常，长时间行走后无明显不适;6例踝关节及后足外形基本正常，行走时轻度蹒跚步态，但疼痛较术前缓解或消失。术后13个月根据美国矫形足踝协会(AOFAS)踝关节功能评分标准为(71.2±7.3)分，较术前(40.9±9.1)分显著改善，差异有统计学意义(t=—2.974，P=0.000)。16例患者于术后13～18个月去除内固定螺丝钉，平均15.3个月。见图1。
图1 患者，女，56岁，右踝关节创伤性关节炎正侧位X线片 a术前 b术后3个月示踝关节获骨性融合 c术后18个月(去除螺丝钉2d)，示踝关节骨性融合良好
3 讨论
踝关节融合术式多样，均获得了良好临床疗效。随着小切口技术在骨科的普及，出现了微创及关节镜下踝关节融合术的报道，但仅适用于踝关节病变相对较轻，无明显畸形及骨缺损的患者。采用小切口结合改良螺丝钉内固定行踝关节融合术，具有以下优点：①切口小、局部软组织创伤小。②采用改良螺丝钉固定方式：冠状面和矢状面立体交叉固定，加之腓骨跨融合面的生物体固定，增强了融合面抗扭转强度，使固定更牢固，有利于融合骨面愈合。同时立体交叉固定，可有效纠正踝关节内外翻畸形，扩大了小切口螺丝钉固定的适应证。传统的钢板、髓内钉固定是应力作用于钢板或髓内钉在融合面上的点式固定，抗扭转能力及生物性能相对较低。③改变了传统的经腓骨入路，将腓骨切断下移的手术方式，通过直接显露胫骨和腓骨远端、距骨与外踝接触处的骨质并固定融合，大大增强了踝关节融合面的稳定性，使得踝关节远近端成为一体，在有效纠正踝关节内外翻畸形的同时，对融合面的骨缺损也有较大的代偿作用，弥补了小切口螺丝钉固定在踝关节融合术中仅限于踝关节病变相对轻微、无明显畸形及骨缺损的不足，适应证更广。④增加了腓骨与胫骨、腓骨与距骨两个融合点，将传统螺丝钉固定胫骨与距骨的单点融合转化为踝关节周围的三点融合，增加了融合的面积，提高了融合率。⑤相对于传统的钢板、髓内钉，螺丝钉固定内植物少、医源性损伤轻、感染率低、伤口愈合快，减轻了患者经济负担。后期若出现跗中关节骨关节炎，还可行人工踝关节置换术。同时内植物少还可有效避免伤口周围皮肤及软组织过度牵拉导致的软组织坏死、内植物外露等严重并发症的发生。由于螺丝钉固定是独立的点状固定，骨质疏松患者固定效果欠佳，因而本方法不适用于此类患者。
手术注意事项：①显露胫骨、腓骨、距骨融合面时，用窄弧形骨刀仅切除踝穴及周围软骨面，显露软骨下骨，避免切除软骨下骨，以防术后出现下肢短缩畸形。软骨面切除后，将踝关节置于拟融合位置，查看胫距、胫腓、腓距融合面接触情况，争取达到各融合面骨质最大接触，以提高融合率。②踝关节应融合于5～10°跖屈位(男性5°，女性10°)、内外翻中立位略外翻5°(严防内翻)、外旋0 ～ 15°、距骨轻微后移，以防术后足下垂或踝关节畸形发生。③胫骨骨板切取后向下滑移时，要将其上下翻转，使融合部位的松质骨与密质骨相接触，有利于骨质愈合，提高融合率。④彻底切除腓骨与胫骨、外踝与距骨融合处的软骨面与软组织，增大骨质接触面，提高融合率，也可纠正踝关节内外翻畸形。⑤腓骨远端选择加压拉力钉，固定方向尽量与固定胫骨骨板的2枚螺丝钉垂直，使融合面骨质紧密接触，踝关节也获得强有力的立体交叉固定，不仅提高融合率，还可早期下地负重行走，从而获得满意疗效。
参考文献(略)
刘威1 赵印震2 王红超1
1 洛阳正骨医院矫形外科;2 洛阳职业技术学院附属医院骨科
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