重度僵硬性脊柱侧凸一般是指脊柱冠状面Cobb角为80°～130°，仰卧位反向弯曲相上柔韧性＜30%，其矫形一直都是脊柱侧凸治疗中的难点。
前后路联合手术为治疗重度僵硬性脊柱侧凸的传统手术入路，前路松解虽可改善脊柱的柔韧性，提高矫形效果，但对肺功能影响较大，增加术后呼吸系统并发症，甚至患者死亡等严重后果。近年来，后路截骨技术应用于严重脊柱侧凸畸形的外科矫形，但其存在手术创伤大、时间长、并发症发生率高等缺陷。近年文献报道采用截骨治疗重度特发性脊柱侧凸术后并发症的发生率高达7.7%(2/26)～25%(4/16)。
牵引作为辅助治疗在重度僵硬性脊柱侧弯治疗中运用越来越多。牵引对患者术前的肺功能有改善作用，使严重脊柱畸形且重度肺功能障碍患者有机会获得手术治疗，减少脊柱畸形患者术后的肺部并发症;同时，在重度僵硬性脊柱侧弯治疗中可以改善脊柱柔韧性、降低手术矫形风险。
目前，临床工作中牵引在很多情况下未被重视，尤其是对于重度僵硬性脊柱侧凸，更多地是强调直接截骨。另一方面，即使有学者报告牵引结合单纯后路手术治疗重度僵硬性脊柱侧凸取得较好矫形效果，但关于牵引在辅助治疗重度僵硬性脊柱侧凸过程中的具体贡献率未见文献报道。
为更好地揭示Halo-股骨髁上牵引在重度僵硬性特发性脊柱侧凸治疗中的作用与地位，以及能更好地指导重度僵硬性特发性脊柱侧凸地矫形，我们对27例行湘雅阶梯渐进式大重量Halo-股骨髁上牵引结合一期后路手术治疗的重度僵硬性特发性脊柱侧凸患者进行回顾性研究，比较术前站立位、Bending像、支点加压位、牵引后仰卧位、术后的冠状面主弯Cobb角改善情况。
目的在于：
(1)分析 Halo-股骨髁上牵引对矫正率的贡献;
(2) 探讨Halo-股骨髁上牵引贡献率的临床意义;
(3)总结Halo-股骨髁上牵引的并发症及注意事项。
资料与方法
一、纳入与排除标准
纳入标准：
(1)脊柱全长站立正位X线片Cobb角＞80°且Bending像自发矫正率＜30%;
(2)采用大重量Halo-股骨髁上牵引并一期行后路广泛松解三维矫形治疗的患者;
(3)术前无合并明显神经症状;
(4)既往无脊柱手术病史;
(5)病历及影像资料完整者。
排除标准：
(1)脊柱全长站立位X线片Cobb角≤80°或Bending像自发矫正率≥30%;
(2)采用大重量Halo-股骨髁上牵引并一期行后路截骨治疗的患者;
(3)合并麻木、肌力减退等神经损害症状;
(4)既往有脊柱手术史;
(5)影像学资料不完整者。
二、一般资料
2008年12月至2010年8月，我科收治重度僵硬性特发性脊柱侧凸患者63例，按上述纳入及排除标准共27例纳入本研究，均采用大重量Halo-股骨髁上牵引结合一期后路广泛松解三维矫形内固定植骨融合术。男10例，女17例;年龄10～25岁，平均(15.4±3.4)岁。胸弯 9 例，胸腰双弯14例，腰弯4例。术前主弯Cobb角平均105.1°±11.1°(88°～131°)，Bending像平均84.6°±12.6°(69°～115°)，支点加压位平均75.8°±10.5°(62°～97°)。
本研究方案经医院伦理委员会批准，入选患者均签属知情同意书。
三、治疗策略
(一)大重量halo-股骨髁上牵引
所有患者均在局部麻醉下行Halo-双侧股骨髁上牵引术，采用湘雅阶梯渐进式大重量Halo-股骨髁上牵引，具体方法：
①适应性牵引，根据患者耐受能力而定，至最大重量牵引适应时间为4～8 d。
②牵引重量增加遵循循序渐进原则，即初始重量为头颅及双侧股骨髁上各2 kg，若患者无明显不适，每日各增加1～2 kg，最大总重量可达身体质量的1/2。
③每天除三餐时间以外均维持牵引，尤其是夜间睡眠肌肉松弛时牵引效果更佳;若日间出现神经症状，夜间可适当减少牵引重量。
④牵引过程中如出现颅神经症状、臂丛神经麻痹、二便功能障碍等情况，应立即去除牵引;症状消失后可采用间断维持牵引(开始牵引0.5h，休息0.5h)，无症状出现逐渐增加牵引时间并密切观察神经功能情况;如间断牵引脊髓适应后则可继续持续牵引。
⑤牵引过程中如出现背部肌肉明显疼痛，可予热敷、按摩、口服止痛药等，如无明显改善则需考虑适当减轻牵引重量。
牵引间歇注意膝关节功能锻炼，同时锻炼肺功能(吹气球)。牵引2～4周后复查仰卧正位X线片，了解牵引效果以便确定手术时机及策略。
(二)手术方法
2次拍摄仰卧正位X线片测量Cobb角无改善者即可行后路矫形手术。手术均采用全身麻醉，行一期后路广泛松解、三维矫形内固定、植骨融合术，术中维持牵引。手术全程均在脊髓电生理监护下完成，常规行术中唤醒试验。
矫形器械为CD HORIZON系统。植骨材料为同种异体骨和自体骨。
四、随访及疗效评估
术后3、6、12个月及末次随访时摄脊柱全长站立正、侧位X线片并测量主弯侧凸Cobb角，观察矫正角度有无丢失、内固定物是否有松动或断裂现象、植骨融合情况以及是否有假关节形成等。
五、研究方法
(一)支点加压位摄片
患者俯卧于摄片床，1名医生将手掌置于脊柱侧凸凸侧主弯顶椎相对应的体表，另1名医生于凹侧以腋窝和骨盆为支点，同时水平推压，前后位摄X线片(图1A)。
主弯Cobb角测量方法：取站立位脊柱全长正位X线片，头端最倾斜椎体的上终板切线与尾端最倾 斜椎体下终板切线之夹角即主弯Cobb角(图1B)。
图1 支点加压位摄片及主弯Cobb角测量方法 A 支点加压位摄片，2名医生分别用手掌于脊柱侧凸凸侧 主弯顶椎，凹侧则以腋窝和骨盆为支点同时水平推压，前后位摄X线片 B 支点加压位主弯Cobb角测量
(二)绝对贡献率计算方法如下：
Bending绝对贡献率(%)=(术前站立位侧凸Cobb角-Bending像侧凸Cobb角)/术前站立位侧凸Cobb角×100%
支点加压绝对贡献率(%)=(Bending像侧凸Cobb角-支点加压位侧凸Cobb角)/术前站立位侧凸Cobb角×100%
牵引绝对贡献率(%)=(支点加压位侧凸Cobb角-牵引后侧凸Cobb角)/术前站立位侧凸Cobb角×100%
手术绝对贡献率(%)=(牵引后侧凸Cobb角-术后侧凸Cobb角)/术前站立位侧凸Cobb角×100%
总贡献率(%)=(术前站立位侧凸Cobb角-术后侧凸Cobb角)/术前站立位侧凸Cobb角×100%
(三)相对贡献率计算方法如下：
Bending相对贡献率(%)=Bending绝对贡献率/总贡献率×100%
支点加压相对贡献率(%)=支点加压绝对贡献率/总贡献率×100%
牵引相对贡献率(%)=牵引绝对贡献率/总贡献率×100%
手术相对贡献率(%)=手术绝对贡献率/总贡献率×100%
六、统计学方法
采用SPSS17.0统计软件包对数据统计分析，数据均采用(x±s)表示，各矫形要素的绝对和相对贡献率比较采用t检验，检验水准α值取双侧0.05。
结 果
一、牵引情况及疗效
27例患者适应性牵引时间为4～8d，平均(6.4±1.1)d;最大质量牵引时间为14～20d，平均(16.4±1.9)d;最大牵引质量为15～20kg，平均(17.4±1.7)kg;最大牵引重量占体质量的26%～50%，平均37.8%±5.4%。牵引后主弯Cobb角平均为66°±11.7°(50°～90°)，牵引后矫正率平均为37.5%±6.4%(28.6%～54%)。
二、疗效评估
27例患者均获得随访，随访时间为40～68个月，平均为(51.8±7.7)个月。术后主弯 Cobb 角平均43.1°±8.8°(23°～58.1°)，最终矫正率为57.2%±6.7%(51.5%～67.7%，图2)。
图2 男，14岁，特发性脊柱侧凸 A 术前脊柱全长站立正位主弯Cobb角为95° B～D 正、侧及轴位大体像示侧凸、后凸畸形，剃刀背畸形明显 E 术前仰卧Bending位主弯Cobb角为69°，绝对贡献率为27.4% F 术前支点加压位主弯Cobb角为65°，绝对贡献率为4.2% G 术 前牵引17 d后，主弯Cobb角为54°，绝对贡献率为11.6%，较术前站立位提高了43.2%，较术前Bending位提高了15.8% H 一期后路矫形术 后，脊柱全长正位X线片示主弯Cobb角为32°，矫正率66.4% I，J 术后48个月，脊柱全长正、侧位X线片示矫形度数无丢失，内固定物位置良好 K，L 术后48个月，大体像示外观较术前明显改善，躯干平衡
三、各矫形要素的绝对贡献率及相对贡献率
术前主弯Cobb角平均105.1°±11.1°(88°-131°)，Bending主弯Cobb角平均84.6°±12.6°(69°-115°)，支点加压位主弯Cobb角平均75.8°±10.5°(62°-97°)，牵引后主弯Cobb角平均为66°±11.7°(50°～90°)，术后主弯Cobb角平均43.1°±8.8°(23°-58.1°)。
Bending、支点加压、牵引及手术的绝对贡献率及相对贡献率的详细数据见表1。经统计学分析，牵引绝对贡献率与Bending绝对贡献率比较，差异有统计学意义(t=9.209，P=0.000);与支点加压绝对贡献率相比，差异无统计学意义(t=-0.946，P=0.353);与手术绝对贡献率相比，差异有统计学意义。(t=6.228，P=0.000)。表明牵引的矫形贡献率相对突出。
四、并发症
有1例患者在牵引后第6天各增加2kg至最大重量时出现右手小指麻木，去除增加的砝码后症状消失，即维持原重量牵引，第7天各增加1kg牵引(最大牵引重量)时未出现神经损害症状。2例患者分别于牵引后第7天和第10天出现膝、髋关节僵硬，经热敷、理疗、关节功能锻炼及药物(塞来昔布)治疗后关节活动恢复正常。
牵引过程中均未出现钉道松动、感染等并发症。术中及术后均无瘫痪、血气胸、呼吸功能障碍及死亡等并发症。所有患者均获得良好的植骨融合，随访期间无内固定松动、断裂等情况发生。
讨 论
一、Halo-股骨髁上牵引对矫正率的贡献
牵引作为辅助治疗重度僵硬型脊柱侧凸已经得到广泛地应用，目前常见的牵引技术有Halo-重力牵引、Halo-股骨髁上牵引、Halo-骨盆牵引。Halo-骨盆牵引作用持续，且无需间断，但其置针创伤大，体积庞大，影响日常护理及睡眠;Halo-重力牵引无需绝对卧床，耐受性好，可长时间维持牵引;但力量有限，牵引周期较长。
牵引能够改善脊柱畸形僵硬程度，提高脊柱柔韧性。Watanabe等报告21例术前主弯Cobb角平均为118.7°的重度脊柱畸形病例，单纯术前行Halo-重力牵引后，与术前站立位相比，主弯Cobb角纠正率为27.5%;张宏其等对35例术前主弯Cobb角平均为83°，柔韧性平均为17.6%的重度僵硬性非特发性脊柱侧凸患者采用术前大重量Halo-股骨髁上牵引后，与术前站立位相比，主弯Cobb角冠状面侧凸矫正率平均为40.9%，与Bending像相比，牵引后侧凸纠正率提高了23.3%。本组27例患者主弯Cobb角平均为105.1°，柔韧性为19.8%，大重量Halo-股骨髁上牵引后，主弯侧凸纠正率平均达37.5%。因此，我们认为大重量Halo-股骨髁上牵引所产生的作用力更加有效地作用于脊柱，能在短时间内改善畸形及躯干平衡。
Halo-股骨髁上牵引更加有效，考虑与以下因素有关：
(1)大重量Halo-股骨髁上牵引对于重度僵硬性脊柱侧凸的松解效果更好，主弯和次弯均能受力;由于大重量Halo-股骨髁上牵引的牵引力量大，时间长，可以使主弯区域内挛缩的软组织包括躯干肌、椎旁肌等获得有效地松解，同时主弯区域内每个间隙与节段均可以得到松解，从而释放出更多的活动度。
(2) 大重量Halo-股骨髁上牵引具有更大的牵引力，使畸形的脊柱在各个方向均能获得足够的矫正力,能使侧凸的顶椎和相应的凹侧产生位移或有效松解。
(3)大重量Halo-股骨髁上牵引可使患者获得更有效的牵引时间，可维持长时间牵引，尤其在夜间患者睡眠情况下，肌肉相对松弛，牵引效果往往会更好。
二、Halo-股骨髁上牵引贡献率的临床意义
传统的前路松解对肺功能影响较大，且患者常伴有肺功能障碍，为避免前路松解带来的不良并发症，后路截骨技术已广泛应用于重度脊柱侧凸畸形的外科矫形; Lenke等报告35例脊柱畸形截骨手术病例，重度侧凸组Cobb角平均为115°，柔韧性为12%，单纯后路截骨后纠正率平均为61%。王华锋等报告采用后路三柱脊柱截骨矫形的17例重度脊柱畸形病例，术前主弯Cobb角平均为115.2°，最大后凸Cobb角平均为118.5°，术后其主弯矫正率平均为54.8%，后凸矫正率平均为54.4%。
本组患者术后平均矫正率为57.2%(51.5%-67.7%)，与截骨矫形效果相当，我们认为此与大重量halo-股骨髁上牵引力量大、时间长，逐步改善脊柱侧凸，术中继续维持牵引效果，内固定稳定牵引效果并通过松解矫形进一步增加矫正率有关。
重度僵硬性脊柱侧凸的矫治是一个复杂的过程，在提高畸形矫正率的同时必须以安全为前提。尽管截骨矫形效果良好，但其存在手术创伤大、技术要求高、易出现神经损伤等缺点,用于治疗重度僵硬性脊柱畸形应慎重。
近来，谢丁丁等报告采用一期后路Ponte截骨置钉、Halo一股骨髁上牵引，二期后路置棒矫形手术治疗重度僵硬性脊柱侧凸，术前冠状面主弯Cobb角平均为125.8°，侧凸柔韧性为14.8%，后路松解牵引后矫正率平均为29.1%，二期手术置顶矫形后矫正率平均为41.0%;该术式虽能够减少矫形过程中神经损伤的发生，但使患者经历两次手术，增加了手术创伤、感染等风险及患者的住院时间和费用。
本组患者术中术后无一例出现神经损害症状，考虑与以下因素有关：
(1)牵引辅助治疗，把复杂的过程分解，减少矫形单纯对手术的依赖，从而降低了手术风险;
(2)大重量halo-股骨髁上牵引在改善脊柱侧弯畸形的同时脊髓耐受性得到了提高;
(3)在持续牵引过程中，术者可初步了解患者的脊髓耐受能力，避免矫形过度导致神经损害症状。
本研究中，Bending绝对贡献率平均为19.8%±4.4%(12.2%～28.1%)，支点加压绝对贡献率平均为8.2%±4.3%(2.9%～24.8%)，牵引绝对贡献率平均为9.5%±4.7%(2%～20%)，手术绝对贡献率平均为21.7%±7.0%(5.9%～37.2%)。Bending作为第一级矫形力量，Cobb角改善相对较易获得;支点加压作为第二级矫形力量，Cobb角的改善相对较难获得，只有这种冠状面顶椎区直接受到垂直推挤力才能奏效;而本研究中的牵引作为第三级矫形力量，改善的恰恰是一般牵引很难获得改善的那部分Cobb角，研究结果显示本研究牵引获得的Cobb角改善率平均达9.5%，说明本研究所应用的湘雅阶梯渐进牵引法确切有效，能进一步矫正侧凸畸形，将Cobb角较大的复杂侧凸变为Cobb角较小的侧凸，大大简化了术中将要进行的操作难度，减少了手术创伤，降低了病人及医生的风险。
三、Halo-股骨髁上牵引的并发症及注意事项
Halo牵引能降低脊髓神经并发症的发生率，但大重量Halo牵引过程中有可能会产生一系列如颅脑神经损伤、臂丛神经损伤等并发症。本组中有1例患者在牵引后第6天出现右手小指麻木，去除增加的重量后症状消失。术前均应行脊柱全长MR检查以排除可能合并的如脊髓空洞等神经病变，牵引过程中密切观察，术中监测脊髓神经功能，均有助于减少Halo-股骨髁上牵引本身引起神经并发症。
Halo-双侧股骨髁上牵引会增加卧床时间，易引起如压疮、坠积性肺炎、下肢静脉血栓、关节僵硬等相关并发症，同时其本身也可引起钉道感染或颅内感染;本组中2例患者出现膝、髋关节僵硬，经热敷、理疗、关节功能锻炼及药物治疗后关节活动恢复正常。
四、本研究的局限性
本研究是以冠状面Cobb角改善情况评估Halo-股骨髁上牵引在治疗重度僵硬性脊柱侧凸中的贡献率，有关矢状面、脊柱功能恢复等方面的评估有待进一步研究，同时病例数量有待进一步积累。
综上所述，在重度僵硬性特发性脊柱侧凸的治疗中采用湘雅阶梯渐进式大重量Halo-股骨髁上牵引，该牵引的矫形贡献率相对突出，能有效地分散矫形风险，避免了很多不必要的VCR截骨矫形术， 降低了手术风险，是治疗重度僵硬性特发性脊柱侧凸的一种安全、有效的方法。
作者简介：
张宏其
张宏其，医学博士、一级主任医师、教授、湘雅名医、博士生导师。现任湘雅医院脊柱外科主任、享受国务院政府特殊津贴、芙蓉学者特聘教授。
中国医师协会骨科医师分会首届、第二届副会长、美国脊柱侧凸研究学会（SRS Active Fellow)资深会员、《中国矫形外科杂志》副总编辑、中华医学会骨科学分会脊柱学组委员、湖南省“新世纪121人才”工程第一层次成员、湖南省高层次卫生人才“225”工程-首批学科领军人才（骨科学），中华医学会结核病学分会骨科专业委员会副主委。
长期从事脊柱外科临床工作，在各种脊柱疾病的外科治疗方面，积累了丰富经验，尤其在脊柱侧弯、脊柱结核的外科治疗领域有很深的造诣。2004年始，牵头创建湘雅医院脊柱外科并任首任科主任；累计主刀成功完成各类复杂脊柱手术4300余例 ，在国内外首创“单纯后路病灶清除椎体间植骨融合”术式治疗脊柱结核，他主刀完成的1296例脊柱侧弯手术，迄今为止，仍保持着：该病种“零瘫痪、零死亡”的纪录（即尚无永久性神经、脊髓损害的病例），据文献检索：居国内领先水平、与国际先进水平同步。
主持国家自然基金等国家级、省部级课题5项，以第一作者或通讯作者发表学术论文179篇(SCI 45篇 )；作为第一完成人，先后获：湖南省科技进步奖一等奖、二等奖、三等奖各1项；主编《脊柱畸形手术学》和《脊柱结核手术学》各1部，担任国内外10余种核心期刊杂志编委、常务编委；培养已毕业及在读硕、博士研究生67人。曾在德国Endo-Klinik 医院进修、并20余次应邀到美国、加拿大、日本、韩国、英国等进行访问和学术交流，先后6次在美国脊柱侧弯年会（SRS）、IMAST作大会发言，获国家实用新型专利2项、发明专利1项。
主攻方向：脊柱侧弯、脊柱畸形、颈椎病、颈肩痛、腰腿痛、脊柱结核、脊柱肿瘤、人工椎间盘置换、微创手术、枕颈部畸形、椎体成形术。
封面图
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