张克（北京大学第三医院）：患者术后第6天出现高热，应该进行关节穿刺，检查关节液。如果高度怀疑感染，我们肯定要进行手术部位的清理，把垫片取出，彻底清创，之后换垫片，这是急性感染情况下的常规处理方式。目前这种情况下假体是否保留？因为已经引流，局部感染可能会消退。像这种很明确的感染，伤口感染严重，应该把假体取出来进行二期翻修。先把伤口的感染控制住，待软组织条件恢复以后再考虑做人工关节置换。
郭艾（首都医科大学附属北京友谊医院）：术后感染确实是一个很棘手的事情，这两年我们连续遇到了几个这种病例。如果怀疑是急性感染，最好进行细菌培养，然后马上进行伤口处理。进去以后采取比较保守的做法，一般是将伤口清理干净，然后换一个垫片。我们遇到的3个患者，经过半年治疗，有2例基本治愈了，但是有1例没有控制住，我们换完垫片使用万古霉素关节腔内注射两周。根据姚教授介绍的这位患者情况，我觉得应该把假体取出来。
张亚奎（首都医科大学附属北京潞河医院）：郭教授，您这三位患者细菌培养是什么样的结果？
郭艾：有一例表葡，有一例金葡，有一例粪链球菌，粪链球菌患者的感染没有控制住。
黄迅悟（解放军第309医院）：这种相似感染我也遇到过1例，我给患者做了一期旷置，皮肤缺损用交腿皮瓣修复，现在问题解决了，患者伤口愈合得还可以。如果有适合患者使用的敏感抗生素，把假体的垫片换了，经过彻底清创，患者是有一定的希望能够恢复的。但是如果我遇到这种情况，我还会考虑给患者翻修，因为患者不能接受反复的失败。我会取出假体，然后做旋转瓣，先将她的伤口闭合。
李玉军（积水潭医院）：这个患者确实是挺严重的一个感染病例，术后6天单纯高烧如果持续不退，首先要做血培养；第二，最好再做个关节穿刺。血培养可能比关节穿刺时间早一点。血培养结果一出马上可以做敏感的抗生素试验，先给患者用上抗生素。如果关节穿刺进一步证实有细菌存在，那么再早可能也得到术后10天左右才能做清创。关于清创以后的处理，我完全同意张克教授的做法，换个垫片，将伤口清理干净。如果患者在术后1个月出现这种情况，我个人会选择做二期翻修。因为姚教授这个患者的皮肤缺损很大，此处清创难度比较高，缝合会很困难。即使缝上以后，关节功能恢复也会很困难。所以对这个患者在做间隔物植入时一定不要放得太紧，做二期手术的时候关节会非常僵硬，如果间隔物松一点，薄一点，待松解完成以后，假体安放完的功能会好一些。
姚建华（北京军区总医院）：专家们对这样的病例处理都很有经验。我当时前去为这位患者会诊，外院说他们要保假体，但是根据我的意见没有让他们保留假体，最后将假体取出来了。患者那么大的一个感染创面，皮肤是不可能缝得上的。彻底清创完后，我将膝关节内下方皮瓣旋转到前方，下方皮肤缺损从腹部取了块7cm×8cm左右的皮肤植皮。这个患者很幸运，放置间隔器之后，加上使用抗术生后素，恢复得很好。
图2-2
图2-3
图2-4
姚建华：我再提个问提，像这位患者皮肤缺损这么多的时候，除了做植皮（植皮有一定的风险），还有什么好的方法修复皮肤缺损？
黄迅悟：这个部位还可以做带腓肠神经的皮瓣，留取小的动脉和神经，向上反转修复这个部位的缺损，不需要找血管，带着神经就行，这是一种办法。另外就是找抗感染能力比较好的药物。
李玉军：我认为做清创术的时候，不要切得太彻底，否则就会造成缺损太大。将术野刮干净很重要，刮干净以后缝上应该问题不大。因为患者皮肤比较紧张，张力较大，大针大线，间隔物植入，二期置换可能张力比较大，这时候可做球囊扩皮。也许我的方法不可取，但是我会尝试。
张亚奎：郭教授的意见如何？
郭艾：做皮瓣。
张亚奎：其实腓肠肌皮瓣会更好一些，不然二期做手术的时候会遇到想不到的问题。
姚建华：我想可能用带蒂皮瓣会更好一些，好在局部皮瓣旋转之后关节前方还可以，这个患者伤口一期愈合了，很幸运。内侧皮瓣的植皮也一期愈合了，而且整个创面愈合得很好，功能良好，关节有50º左右的活动度，能伸直，为下一步做手术创造了条件。因为做了皮瓣，所以二期翻修没有那么早做。半年以后，我为这位患者做了翻修，患者做完翻修术的情况还可以，术后恢复好，术后2周下地正常行走，术后
4个月患者很满意，患膝关节能屈到95º，伸直好，可以满足生活需要，我对结局也很满意。
图3
姚建华：这个患者我是清创术后6个月才为她做的翻术，因为放置间隔器早期是为了抗感染，时间长了还是不会太好。按正常情况，一期术后3个月即可以做翻修术。这个患者我做得比较晚，当时我怕做得早，皮肤可能出问题。
郭艾：前提是患者的局部条件一定要控制好，我们一般也是在半年左右做翻修术。
张亚奎：即使所有的感染指标均正常，假如没有病理学支持，还不是最科学的。术中冰冻很重要，肉眼看各项指标都好不够，有时候肉眼是看不见细菌的。
文立成（北京大学第一医院）：我同意6个月的时间。
张亚奎：术中做冰冻吗？
文立成：我不做。因为指标基本正常，比如CRP，什么都正常就没必要做。
张亚奎：ECT做吗？
文立成：也不做。
李玉军：这个手术时机确实差距很大，我在国外学习时，有的教授3周之后就做翻修术。理由就是做得越早，功能越好。我们医院原则上一周查一次炎性指标，连续三次正常即做翻修术。这样做下来，最早有术后一个月就做翻修术的。大部分患者的经济条件和术后状况比较差，如果做了皮瓣，还是3个月以后做翻修术比较安全。
张亚奎：如果一期清除术取出假体，做VSD植入，会不会更安全一点？
姚建华：其实对关节置换后有严重感染且关节腔又关不上的情况，VSD还是比较好的。因为患者的伤口局部形成密闭腔，引流特别充分，早期取走假体以后，不做皮瓣是一种选择。做球囊类的手术其实风险还是很大的，我觉得还是要适当地局部控制完了以后再来处理。
张亚奎：您选哪种皮瓣？黄教授说的那种可以抗感染，如果您自己的皮瓣手术技术不过关，可能选择黄教授那种会更安全一点。
姚建华：这个患者很不幸，在二次翻修术后情况本来还可以，患者个人对功能状态非常满意，出院了。可是翻修术后16个月的时候，患者说自己扭了一下关节，关节开始有点肿，10多天以后出现了窦道，这是今年9月份的事情。现在伤口已经溃破一个多月了，血常规正常，CRP和血沉升高。患者一直在当地医院门诊科换药，近期住院检查。入院初期，患者伤口的脓越流越多。间隔器放置6月后行二期翻修。图3是现在的片子，跟图1的片子不一样，假体明显松动，胫骨这边更厉害，整个胫骨的骨水泥透亮线已经出现了，股骨也有了，包括股骨最近端也有透亮线，此时这个患者怎么办？患者已经做完翻修术一年四个月，又出现了感染，周围皮肤好办，就是一个窦道（图4），怎么都好处理，不至于像第一次那样。
图4
张克：这个患者假体周围都有松动透亮带，我也有这种患者，就是有一个窦道，我的患者自己为窦道换药六七年，一直带菌生存，假体没有松动，而且也是翻修术以后出现的。如果将假体取出来可就麻烦大了，骨缺损会很多。可是这个患者的假体都松了，必须得取出来，我没什么更好的办法。
姚建华：取完以后做融合？
张克：对，做融合。
姚建华：这个腿短了不少。
张克：也没有别的好办法，如果还想要活动的关节，那就只好再来一次二期翻修。
郭艾：没有什么好的办法，但是肯定要取出假体。我记得罗主任曾经介绍了一个感染的病例，可能是在20年前的事情，当时没有什么条件，最后是做的关节融合术，融合了以后患者的肢体短了，患者很难接受。
张亚奎：融合做完了以后选择肢体延长延回来？
郭艾：当时没有那么做，确实融合出现肢体缩短比我们想象得要多，8～10cm患者会比较难接受。
于振山（首都医科大学附属北京潞河医院）：我们也遇到过一个相同的病例，患者做的双膝假体置换，也是术后感染，取出6个月翻修再次感染，感染以后将假体取出放置了间隔器，经常流脓。患者家属问怎么办？我们的建议是：第一，截肢；第二，关节融合，肢体短缩。最后，患者及家属选择保肢。每隔几个月来医院做一次输液治疗，清创、换药，反反复复，已经一年了。我们没有别的出路，间隔器还在里面。遇到这样的患者医生会非常痛苦，美好愿望不一定会带来美好的结果。第一，像这样的患者截肢肯定不接受，姚教授介绍的这位患者伤口周围皮肤变硬，条件极差，软组织条件非常不好，再做手术还会失败，不敢保证假体寿命能很长，这种患者我同意做关节融合，没有别的办法。
张亚奎：对患者的第二次翻修手术有什么质疑？6个月时所有指标正常，现在的感染跟第一次有关系吗？
文立成：文献其实报道了很多类似的病例。患者一旦感染了，即使指标再正常，翻修后的再感染率都会非常高，要比普通患者高N多倍，这种再发生的感染也是预料之中的事。原来的炎症死灰复燃，现在的这个假体只能取出来，先把炎症控制住，走一步算一步。如果这样处理不行再考虑融合。这位患者做了融合之后，肢体不至于短缩那么多。如果一期术后患者的关节可以伸直，可以做一个滑移的融合，解决其短缩的问题，稍微撑一撑，不会短那么多。
李玉军：我觉得将这个患者的假体取出来是毫无疑问的，因为患者有比较大的缺损，全身状况也比较差，目前的局部条件加上重复感染，再做间隔器也不是很好的选择，我选择融合。这个患者的融合术有几个困难，第一，骨缺损会很大。第二，患者做了两次手术，骨面相对比较硬，血运非常不好，如何解决？第三，局部的软组织又要做比较大的切除，做完以后再感染机会非常高。我做融合时，因为缺损的问题，我不会用异体骨，那样又会增加再感染不愈合的机会，手术时我会把内外髁的骨头都截下来，往中间并拢，将髌骨取下来，把股骨远端胫骨近端瘦身，这样弥补骨缺损应该没问题，我这么做过。这种患者不适合用外固定架、打钢板。我会用一个管形石膏，前方开窗。我还会在植骨区做一个庆大霉素的株链。如果融合以后，二期手术把这个株链取出，这样保险系数会很高，我以前成功过。
文立成：您是直接一期融合。可是带炎症的情况下能保证愈合吗？
李玉军：这个没问题。
黄迅悟：我还是会选择清创处理，二期如果成功就好了，机率还是很大的，当然肯定还要换皮，但是还会有问题。上次的经验是感染翻修术之后使用抗生素的时间应该比较长一点，我会用4周。正如文教授说的，如果再次发生感染，感染的机会还要多一些。
姚建华：预防感染真是太重要了，一旦患者出现感染，对患者和医生都是灾难，这个患者最好就是放个间隔器或者再翻修，但经济负担非常大。如果做融合，不光肢体短缩，关节功能也丧失了。
作者：姚建华，主任医师，教授，硕士研究生导师，北京军区总医院全军创伤骨科研究所副主任，医学硕士，中国医师奖获得者。中华医学会骨科青年委员会委员，全军骨科专业委员会关节镜学组委员，老年脊柱关节病委员会委员，北京市骨科分会关节学组委员。从事骨科专业20多年，2005年曾到新加坡中央医院进修学习人工关节置换技术，主要从事运动创伤微创治疗，四肢骨关节病治疗及髋膝人工关节置换，是国家体委总局奥运医学专家组成员。 发表学术论文30余篇，参与了《实用骨科学》第三版、《骨科手术并发症》第二版和《骨移植学》的编写工作。2001年获军队科技进步三等奖两项（第二，三作者），2002年获军队科技进步二等奖一项（第五作者），2003年获军队科技进步三等奖一项（第一作者），多次获得医院优秀服务标兵及优秀医务工作者称号，荣获过三等功。
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