【精·点病例】郭艾：肾透析患者围手术期抗凝探讨（下）

上期【精·点病例】郭艾|肾透析患者围手术期抗凝探讨（上）中针对肾透析患者围手术期的抗凝治疗提问了一些疑问，现在我们来听听专家们的见解。

于振山（首都医科大学附属北京潞河医院）：我估计大家遇到的这种患者不是很多，我们医院遇到过几例，我们都没有做抗凝治疗，早期没有用过，患者病情还是很平稳的。

黄迅悟（解放军第309医院）：郭教授提的问题非常好，现在血液透析患者越来越多，经常遇到一些患者需要换关节。这类患者有几个特点：首先，一般是使用肝素透析，这些患者因反复透析，除了低蛋白血症还有贫血，身体一般情况比较差。术前尽可能输一些血、白蛋白、血浆，把全身情况改善一下；第二，通常我们会跟透析的患者商量我们采用无肝素透析治疗，调整透析时间，手术前一天透析，第二天手术，对手术出血没有影响；第三，抗凝治疗个性化。术前查患者的凝血四项，如果凝血指标比正常低不需要抗凝。

张克（北京大学第三医院）：我们医院肾内科与我们配合得非常好，很多患者都是他们介绍来的，所以透析且需要手术的患者由他们来管理，住院或者住院前制订好透析计划，术前我们做好准备后期我们不做抗凝。血液透析患者出现骨折，或者股骨头坏死症状很重可以做手术。还有一些问题应该注意：文献上报道过这类患者的假体选择，好多患者有骨质疏松症，我们一般选择骨水泥固定型假体。

姚建华（北京军区总医院）：血液透析患者全身状态差，术前评估很重要，全身状态要调整好，术后抗凝要个性化，不是标准化的治疗。一定要及时监测患者凝血四项的结果，这是最简单的办法，根据其结果调整治疗方案。患者本身出血情况比较重，就别再抗凝。

吕厚山（北京大学人民医院）：我做过6000多例膝关节置换的手术，其中肾功能衰竭需要透析的患者仅有2例。第1例是个双膝类风湿的患者，她希望做完关节置换手术后能自己走着来回做血液透析。有关这个患者手术前后的透析和抗凝治疗，我们全部交给血液研究所和肾内科来处理，手术前透析一次，术后第二天开始透析，也没用抗凝治疗。第2例患者是做的单膝关节置换术。

第1例的患者风险比较大，她有类风湿，身体很多指标不正常，肾功能也不好。这类患者的治疗光靠骨科医生不行，一定要跟泌尿外科、肾内科或者血液科密切配合，这样才能取得成功。

李玉军（积水潭医院）：我们做的肾移植术后人工关节置换手术10例以上，血液透析患者我们碰到10余例。治疗时我们考虑两个方面，一个是关于术后是否常规抗凝？我们现在对所有的患者，抗凝不再是我们的常规，我们大概有一半的患者先用阿司匹林，我们并没有执行过去的抗凝指南，我觉得抗凝指南有必要在各位专家干预下做一些修正。第二，这类患者全身状况很差，术前普遍存在低蛋白、低血色素、低血小板的现象，我们只是在后期做肝素透析治疗。

沈惠良（首都医科大学宣武医院）：我们也曾遇到过这类患者，脊柱、创伤、关节手术的都有，主要依靠我院的肾内科管理患者。多数患者情况尚可。前不久，有一个做腹膜透析并手术的患者，78岁，术后大概1周左右病情恶化，生化指标全部下来，也有肺部感染，因为是回民，不想让生命结束在医院，出院回家了，估计结局不好。

文立成（北京大学第一医院）：我们没少做这类患者的手术，我做的伴有血液透析、肾移植术后的髋关节股骨头置换术患者大约有10余例。我的体会基本上跟吕教授说得一样，这种患者我一个都不看好，为什么？因为患者的基本情况都很差。凡是指标不好的患者，我都不做抗凝治疗。至于患者透析时候是否用肝素是肾内科管的事情。

郭艾（首都医科大学附属北京友谊医院）：请问是否用肝素全由透析医生决定吗？

文立成：是的，我们不提建议。患者即使住在骨科，透析也是相关科室来负责，比如患者前一天做透析，第二天手术，手术之后再透析，都是由负责透析的医生来决定是否用肝素。

郭艾：我们的做法也一样。透析之后第二天做手术，再过一天接着做透析，但是我们术前一律建议停掉肝素，即使用也要使用低分子肝素。

文立成：我处理的这些患者都采用无肝素透析治疗，不用肝素，不然弄得透析血肿很厉害，问题解决不了。

郭艾：您遇到过发生血肿的病例吗？我们膝关节手术做得不多，髋关节手术后一周有5、6个在髋部出现了血肿。

文立成：这类患者做完手术之后伤口渗出量特别多。

郭艾：我们让这类患者术后一周内尽量少活动，不单独做关节运动。

文立成：我同意张克教授的意见，不管我做股骨头，还是全髋手术，千万要小心，因为做了手术你就知道患者的骨质疏松到了什么程度？我用钳子一碰一个窟窿，我做全髋手术髋臼侧选择生物假体，股骨侧一般选择骨水泥型假体。

于振山：谢谢各位专家！我们骨科医生不能代替肾内科医生，对这类手术患者我们不建议抗凝，起码术前2～3次透析时不要用肝素，要用无肝素透析，这样做安全。我们将是否用肝素交给透析科室负责，我们包办不了。这是一个很严重的问题，如果患者一旦出现血肿，非常麻烦，很难收拾。

作者：郭艾，男，主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学附属北京友谊医院骨科副主任，首都医科大学骨外科学系副主任员。 中华医学会北京市骨科分会青年委员，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会中青年学组副组长，北京中西医结合学会骨伤科专业委员会委员，中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员，中华医学会北京市骨科分会关节学组委员。1989年7月同济医科大学医疗系获学士学位；1995年7月首都医科大学附属友谊医院外科学专业硕士。1998年4月至1999年3月日本神户大学医学部做访问学者。2000年12月至2001年5月 美国弗吉尼亚大学医学院做访问学者。“中华损伤与修复电子版”、“中华创伤骨科”特约编委。科研成果：北京市科技进步奖2项，内蒙古自治区科技进步奖一次（合作）。获得过国家自然科学基金。