一般资料：患者女，48岁。
主诉：右髋关节疼痛16年，加重3年入院。
既往史：16年前肾功能衰竭开始透析，15年前行肾移植手术，10年前再次开始透析。
诊断
双股骨头缺血性坏死；肾功能衰竭。
治疗
1．一侧的髋关节置换术。
2．术后采用低分子肝素进行抗凝治疗。
分析
入院之前，患者每周做3次血液透析。患者术前的化验指标都在正常范围之内，没有手术禁忌症，术前情况正常。术后我们采用低分子肝素进行抗凝治疗。我们以前治疗过许多肾移植和肾血液透析同时伴有股骨头坏死的患者，数量大约有50～70例。我们有过教训，有2例患者是很简单的骨折，但经处理后出现局部出血、肺部感染的问题。因此我们为本例患者制订了一个常规的低分子肝素治疗方案，后来改为无肝素治疗方案。我们在治疗初期与泌尿外科（她以前的透析都在我院肾内科，此次住院因为我院的肾内科没有床，我们就按排患者在泌尿外科做了透析）沟通过，因为采用无肝素方案，第一，在技术上比较复杂；第二，治疗次数不能特别多；第三，对一些微小血管可能会造成栓塞。所以从血液透析的角度是不主张采用无肝素治疗方案的，最后是因为没有办法才用的。
患者行右侧人工全髋关节置换术后X片
手术以后，患者接受低分子肝素血液透析治疗，前3天情况很好，第4天患者出现鼻腔和牙龈出血，髋部出现特别的肿胀，疼得特别厉害，不能动。血色素从12g下降到7g，我们为患者输了血浆和红细胞。患者术后需要透析3次，第一次肝素透析后就出现了出血的情况。因为以前也出现过类似情况，患者本人及我院泌尿外科均坚持继续使用低分子肝素治疗。我们申请无肝素透析治疗，刚开始没有成功，又用肝素透析2次之后转为采用无肝素的治疗。我们对患者进行了动态观察，她的血小板持续下降，又出现了黑便。我们给予患者有效的升白细胞、升血小板治疗，继续为其补充血浆和红细胞。将患者改为普通无肝素的透析治疗后，患者的出血情况逐渐好转，用了4次以后慢慢恢复到肝素治疗，患者病情逐渐得到控制。
有关这种透析患者接受关节置换手术的文献报道不是特别多，日本医生有过一个大概40余例患者治疗的报道，他们得出了8％左右的死亡率结论，认为死亡最主要的原因可能与凝血功能异常有关。患者最终的死亡原因是什么？肺部感染。按理说肺炎是不会死人的，因为这部分患者在局部出现大血肿，特别疼痛，不敢动，长期卧床，出现坠积性肺炎的可能非常大。如果有条件，在手术期使用几次带肝素的血液透析治疗，患者的预后可能更好。如果使用低分子肝素可能要降低使用量。为什么？普通肝素通过肝脏代谢，如果患者肝功能比较好，代谢会很快，但是低分子肝素是通过肾脏代谢的，药物在肾功能不好需要做透析的患者体内半衰期延长，所以要降低使用量。
那么问题来了：
讨论问题一：这类需要血液透析的患者是否需要抗凝治疗？如果采用抗凝治疗，用哪种办法更好一些？
讨论问题二：肾透析患者围手术期透析中抗凝剂的应用是选择普通肝素，还是低分子肝素，亦或无肝素，还是由透析医生决定？
（欲知后事如何，且听下回分解。）
病例其他说明:作者：郭艾，男，主任医师，教授，博士生导师，首都医科大学附属北京友谊医院骨科副主任，首都医科大学骨外科学系副主任员。 中华医学会北京市骨科分会青年委员，中国中西医结合学会骨伤科专业委员会中青年学组副组长，北京中西医结合学会骨伤科专业委员会委员，中国老年学学会老年脊柱关节疾病专业委员会委员，中华医学会北京市骨科分会关节学组委员。1989年7月同济医科大学医疗系获学士学位；1995年7月首都医科大学附属友谊医院外科学专业硕士。1998年4月至1999年3月日本神户大学医学部做访问学者。2000年12月至2001年5月 美国弗吉尼亚大学医学院做访问学者。“中华损伤与修复电子版”、“中华创伤骨科”特约编委。科研成果：北京市科技进步奖2项，内蒙古自治区科技进步奖一次（合作）。获得过国家自然科学基金。
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