【精·点病例】黄迅悟：膝关节严重屈曲畸形的病例讨论（下）

上期【精·点病例】黄迅悟：膝关节严重屈曲畸形的病例讨论（上）提出了关于术后康复患、抗结核治疗时间及选择双侧关节假体置换术的理由这一系列问题，现在我们来看看专家是如何解答这些问题的。

黄迅悟（解放军第309医院）：关于术后康复，拆线之前我们用支具限制关节活动，因为患者无法站立，所以用支具保护，站立时候锁死，让患者带着支具走路。

黄迅悟：我们每天为患者压腿，膝关节留了20°的屈曲畸形，压腿后期有一些改善，因为术中将关节后侧所有僵硬的东西都切掉了，患者膝关节后侧只剩下一些血管、神经、肌肉。这个患者胫骨截骨比较多，髌骨目前位置还可以。术后3个月患者复查时，基本能站起来了，伤口目前还是在抗结核的治疗之中，目前伤口没有问题，而且走路也比较好。

黄迅悟：从图中可以看到术前皮肤有破溃，术后走路更好，稍微有点不稳定。我们对此患者的手术体会就是对于膝关节高度屈曲畸形的病例，用旋转铰链和后侧切除，会使术后功能锻炼更容易。但是，如果以后翻修可能会有一些困难。对于有些相似的畸形，也有人做表面膝，术后也达到了很好的效果，但是挑战更大。如果我们充分松解假体、安装得很完美的话，也可以使患者获得很好的功能。

张亚奎（首都医科大学附属北京潞河医院）：黄迅悟教授，您的术后抗结核治疗持续多长时间？

黄迅悟：一年半，现在还在进行。

张亚奎：刚才李玉军教授说做完以后留20～30°的屈曲畸形，术后牵引，您做了吗？

黄迅悟：我没有为患者牵引，我做完手术以后让患者双膝屈曲20°左右置于床上，下地时必须带支具，平时锁死。

郭艾（首都医科大学附属北京友谊医院）：我觉得第一个先要明确治疗这个患者的目标是什么，前面介绍了患者术后3个月的情况，不知道半年以后是什么样，如果患者的目标是想改善生活质量，我会做两侧的膝关节离断，装假肢，假肢功能有可能比现在好，而且后期基本不会有太多的问题，但是要考虑患者心理能否接受？

张亚奎：郭艾教授提出一个问题，可否截肢？半年，一年以后如果严重感染，最后控制不住怎么办？

黄迅悟：假肢的技术也非常好，刀锋战士安上假肢跑得非常快，有自己的肢体是最好的，如果没有办法假肢也很好。现在人工关节技术已经很好了，各种各样的关节给我们创造了很多条件，让以前很多没办法走路的人现在都好了，包括致残的病例。这个患者现在已经术后半年多了，功能比之前还好。因为患者是浙江人，路途较远，我们现在用电话、微信联系随访。

张亚奎：术后股四头肌肌力几级？术后髌骨怎么处理的？

黄迅悟：只做了髌骨成形术。术后的股四头肌肌力是四级，肌力没有问题，由于长度改变了，所以弹性不好，我想以后弹性会慢慢恢复的。

吕厚山（北京大学人民医院）：我认为如果这个患者踝关节不好，脚有毛病，我就会同意截肢。如果这个患者踝关节是好的，脚也挺好，从心理、道义、生活方便的角度看，关节置换都比截肢好。此外，他的股四头肌不好，我建议你可以用叶启斌的股四头肌刺激仪，用一段时间之后，肌力会明显增强，变粗壮和缩短。

文立成（北京大学第一医院）：黄迅悟教授，这个手术做得很成功，你当初为什么选这个手术？用LCCK行不行？假设这个患者的炎症控制不住，假体取出后骨质破坏得相当厉害，我们遇到过这样的患者，取假体时，满罐骨水泥，假体比较细、比较长，而且骨髓腔里全是骨髓液，取出来的后面处理也很难。我看骨质保留情况很好，你为什么没选择表面置换？

黄迅悟：文立成教授这个问题非常好，我想表面置换应该是我们做人工关节最先考虑和选择的。我没有选择是因为，第一，这个患者骨质有些松；第二，患者术前膝关节是伸直位，屈曲位肌肉还可以，但是伸直的时候周围的一些软组织挛缩比较厉害，我考虑患者的膝关节侧面韧带平衡有问题，如果屈伸间隙难以做平衡，伸直间隙很小，屈间隙非常大，关节会不稳定。如果用普通的膝关节，我怕有屈曲位脱位的可能性。我也看到有人报道直接用表面膝，也获得了很好的效果，技术如果足够成熟我想探索应用表面膝，未来如果再有问题，我们翻修会比较方便。

文立成：医生要给自己留点余地，一旦感染，假体失败，即使用LCCK也好取，有的并不用骨水泥，是靠骨支撑，这种假体取起来特别困难，特别是感染到髓腔。

黄迅悟：文立成教授的建议非常好，以后遇到特别困难的病例可以尝试。

张亚奎：我希望黄教授过几年在北京骨科关节会上再把这个病例跟我们分享一下，3年、5年以后，患者结果会怎么样。我建议各位学员，如果手术经验不多，不要碰这么复杂的膝关节病例，一旦感染，后果非常可怕。现在的医疗环境不允许我们失败。

作者：黄迅悟，主任医师，解放军第309医院骨科副主任，1991年开始从事膝关节病膝关节运动创伤相关基础及临床研究，17年做关节镜手术6000余例积累了丰富的临床经验，开展了多项新业务、新技术，第一作者获解放军医疗成果三等奖两项。近三年来为30多家医院培训关节镜医师50余人。