骨质疏松骨折病例分享

性别：女 年龄：32岁 体重：61Kg；右前臂外伤后疼痛伴功能障碍1小时，患者于1小时前进地铁车厢时右前臂不慎被车门夹伤，即刻疼痛伴功能障碍，来我院急诊就诊。拍摄X片示右前臂尺桡骨干双骨折。否认有骨折史，否认有其他系统性疾病，否认检查过骨密度，否认检查过骨转换生化指标，检查结果，否认用药史。

体格检查：

神清，问答切题，查体合作，步入诊室，右下肢轻跛行；
右前臂肿胀、尺桡骨干近腕部均明显压痛，右腕关节活动略受限，右手末梢循环正常。
辅助检查：
实验室检查：术前常规如血常规、出凝血时间、肝肾功能等化验基本正常范围。        
影像学检查：右尺桡骨全长正侧位片示右尺桡骨干双骨折；胸片示正常。
当日急诊室X片：

临床诊断：
右尺桡骨干双骨折；
脆性骨折病因待查。          
诊断依据：病史、查体、现有实验室检查和影像学证据。
鉴别诊断：脆性骨折
骨质疏松（原发性、继发性、特发性）
肿瘤（多发性骨髓瘤、转移性肿瘤）
内分泌代谢疾病（甲状腺、甲状旁腺疾病、糖尿病、VitD缺乏）
风湿免疫病

处理方案(手术）：

手术方式：右尺桡骨骨折切开复位钛板内固定。
术中遇到的问题和处理方案：术中发现骨质量差，普通非锁定螺丝钉无法拧很紧，故选用锁定钛板。
术后验血：25（OH）VitD  4.0 ng/ml  （正常参考值11.1-42.9ng/ml）
术后影像资料：
X片：

处理方案（药物干预）：

治疗Vit D缺乏的用药方案
--钙尔奇D3（碳酸钙600mg，VitD3150 IU），口服，1#bid；
--罗盖全(0.25μɡ 1,25（OH）VitD3)，口服，1#qd。
影像资料（术后随访X片）
术后遇到的用药相关问题和处理方案

术后3个月门诊随访：

X片：右尺桡骨骨折部位骨折线模糊

查体：右前臂术区压痛明显，双侧髋部大粗隆区压痛，右侧为甚，双下肢轻度O型腿，等长。

实验室检查：                           正常参考值
（高）碱性磷酸酶 2815                     （8-58 U/L）
（高）PTH 1896                            （12-72pg/ml）
（高）血钙3.38立即停止补钙和VitD 3        （2.00-2.60mmol/L）
（低）血磷 0.69                           （1.00-1.61mmol/L）
（高）血β-CTX 3.16                       （绝经前0.07-0.68pg/ml）
（低）25（OH）VitD 4.0                    （11.1-42.9ng/ml）

骨盆X片：示双侧股骨上段皮质薄弱扭曲、空泡样变

门诊核素骨显像：全身骨影增浓，考虑骨代谢性疾病

门诊核素甲状旁腺显像：考虑右上甲状旁腺腺瘤

门诊B超：甲状腺右叶低回声团块；双肾结石

门诊DXA ：Z-值评分（L1-L4均值）  -3.1

门诊DXA ：Z-值评分（双侧髋部均值）  -4.0

更正诊断：

临床诊断
1.原发性甲旁亢（甲状旁腺肿瘤？）；
2.继发性骨质疏松；
3.右侧尺桡骨干脆性骨折（术后）；
4.双侧股骨病损；
5.高钙血症；
6.双肾结石。
诊断依据：病史、查体、现有实验室检查和影像学证据。
随访治疗
甲旁亢经内分泌科门诊确诊后，转五官科门诊随访,肌注降钙素50 IU QD，1个月后住院手术摘除右上甲状旁腺肿块。
病理检查结果：

肿瘤术后2个月内监测并治疗低钙血症（钙饥饿）静滴 葡萄糖酸钙+口服 罗盖全 0.5μg QD。
2个月后血钙恢复正常，继续抗骨质疏松药物治疗肌注 降钙素50 IU QOD+口服 罗盖全0.5μg QD， 治疗3个月后，改成口服 双膦酸盐70mg QW+罗盖全 0.25μg QD 维持。

随访方案和结果：
随访指标：X片，骨代谢指标，骨密度
随访频率：每半年拍摄X片和测试骨转化指标，每1年做骨密度
目前简况：
主诉：无骨痛
查体：步态基本正常，右前臂手术区域无压痛，双侧髋部无压痛，双下肢仍遗有轻度O型腿

随访结果

术后18个月X片：
   

术后18个月骨代谢指标：

                               （参考值）
（正常）碱性磷酸酶 124         （42-142 U/L）
（正常）PTH 13.20              （12-72pg/ml）
（正常）血钙 2.42              （2.00-2.50mmol/L）
（正常）血磷 1.25              （1.00-1.60mmol/L）
（正常）血β-CTX 139.70        （绝经前70-680pg/ml）
（正常）25（OH）VD 27.43       （11.1-42.9ng/ml）

术后18个月DXA骨密度：腰椎1.104（初始值0.738）

术后18个月DXA骨密度：髋部0.703（初始值0.451）

讨论

为以后治疗提供的思路：
（1）与年龄不相符的低能量骨折应尽早诊断和鉴别诊断，多元化诊断思维，防止漏诊和误诊，要有充分的实验室依据；
（2）抗骨质疏松治疗，需个体化，合理选择药物应用的时机和疗程（甲旁亢忌活性VitD，加重高钙血症；甲状旁腺肿瘤切除后钙饥饿导致低钙血症则需大量补充钙剂和活性VitD），注意监测血钙水平；
（3）脆性骨折手术内固定方式需谨慎选择，密切术后随访。
（4）重视评估血钙平衡（PTH、1,25（OH）2VitD3、降钙素）；
（5）重视全面评估骨转换/代谢水平（骨形成、骨吸收）；

（6）警惕教条化诊治，《指南》诊断流程藏“陷阱”