警惕跌倒，远离骨折

患者女性，72岁，退休职工，丧偶后独居。主因：摔伤左髋疼痛伴活动受限2天。现病史：入院前2天在家中坐位站起时站立不稳跌倒，左髋部着地，即感疼痛明显，左下肢活动受限，卧床休息后疼痛不缓解。患者跌倒时无头疼、头晕，无心悸、胸闷，无乏力、冷汗，不伴意识障碍，不伴二便失禁。就诊于我院门诊，查x-ray提示左股骨颈骨折。为进一步对症治疗收住院。自发病以来患者精神及食欲可，睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。既往体健，否认其他疾病史；否认家族病史。

临床诊查：

查体:
发育正常，营养中等，身高 156cm，体重 54kg，BMI  22。心、肺、腹部检查均无异常表现。专科情况：左下肢屈髋外旋、短缩畸形，左髋部压痛（+），轴向叩击痛（+），左下肢活动受限，骨盆挤压征（-），双下肢感觉无减退，足趾活动及血运可。
影像学检查：

骨密度(2013年9月26日)：

              腰椎                                髋部

诊断：骨质疏松（严重）

实验室化验：

血液：
钙  2.32mmol/L ；磷 1.35mmol/L ；碱磷酶 76U/L ； 肌酐  52umol/L ；尿素氮  4.6mmol/L  血糖  5.2mmol/L；肝功能 正常；血常规 正常；血红蛋白  121g/L；  25(OH)D  16ng/ml
尿液：
尿常规 正常 ；  钙  4.33mmol/24h ；磷  32mmol/24h ； 蛋白  20mg/24h ；糖  2.2mmol/24h ；

肌酐  8.2mmol/24h

鉴别诊断：

恶性肿瘤骨转移
骨软化
甲状旁腺功能亢进
初步诊断：

患者有明确跌倒外伤史，左髋部短缩畸形，局部压痛，活动受限。
影像学检查提示为左股骨颈骨折。
患者绝经后老年女性，骨密度提示骨质疏松，未发现支持继发性骨质疏松的证据。
初步考虑诊断为左股骨颈骨折（Garden Ⅳ型），严重骨质疏松症。

治疗方案：

药物治疗：钙尔奇D   600mg  QD；罗盖全   0.25ug  BID
手术治疗：腰硬联合麻醉下行左半髋人工关节置换术

预后及随诊：
建议长期口服活性维生素D改善骨质疏松，同时增加下肢肌力，降低跌倒风险，避免再骨折的发生。
术后建议服用双膦酸盐类药物抑制假体周围骨吸收，预防术后假体松动。

为什么会发生骨折？

骨质疏松

骨折：

骨内因素：骨量、骨质量、骨转换和骨的可塑性
骨外因素：跌倒、对损伤的反应、软组织的保护作用
增龄性改变：骨质疏松，肌力下降，反应能力下降
跌倒的流行病学资料：

跌倒在我国65岁以上老年人的意外伤害死因顺位中居首位,并且随年龄的增加跌倒的死亡率急剧上升,在85岁以上老年人中达到最高。
髋部骨折中90%以上的直接诱因是跌倒。
跌倒的原因：
骨骼肌减少症，视力减退，反应能力降低。
环境因素：不熟悉、照明条件、潮湿、地面不平、地毯松动、不适合的鞋子及穿着等
疾病因素：TIA、关节病变、心律失常、帕金森、脑卒中、心律失常等
药物因素：抗抑郁药、镇静催眠药、降糖药物不当致低血糖、降压药物不当致低血压以及利尿剂、泻药等

骨骼肌减少症（Sarcopenia）
是与年龄相关的骨骼肌质量和力量降低，机体活动功能下降引起相关跌倒、残疾等不良事件为特征的疾病。
发病机理与激素水平变化、蛋白质合成与分解失衡、神经-肌肉功能衰退及运动单位重组、线粒体染色体损伤、自由基氧化损伤及骨骼肌的修复机理受损、细胞调亡、钙稳态失衡、热量和蛋白质摄入改变等有关。
检测方法:

骨骼肌质量
核磁共振成像是目前评估肌肉质量最准确的方法；而放射量很小的双能X线是目前最佳的评估方法。
其他的还可运用生物电阻抗分析和CT。
测量小腿围、上臂围和皮肤褶皱厚度也可用于评估骨骼肌质量。
骨骼肌肌力
握力测验
等距伸膝力量
骨骼肌功能
步行速度
定时起立-行走试验
楼梯攀爬力量试验
诊断标准:

常用指数：
肌肉指数  DXA测量——ASM：四肢肌肉量
         生物电阻抗测量——SMI：全身肌量÷体重x100
相对四肢肌肉指数  RSMI：ASM(四肢肌肉量)÷身高2
常用标准：
老年人四肢骨骼肌质量（kg）与身高的平方比值低于相应族群青年人平均值的2个标准差以上，即可诊断为少肌症。
如使用生物电阻抗测量四肢肌肉容量，则SMI低于相应族群青年人平均值的1个标准差可诊断。

治疗和预防:

有氧运动和抗阻训练
加强营养：蛋白质的供给（0.8g/kg/d）
激素疗法：雌激素、雄激素及生长激素（效果与风险并存，目前尚无定论）
维生素D：
 1.缺乏将导致近端肌肉无力、起立及上下楼梯困难、轴向平衡障碍。
 2.维生素D水平随着年龄增加而下降，给予替代治疗可改善四肢肌力及步态不稳。
小结:
骨质疏松患者发生脆性骨折最主要诱发因素为跌倒，而对于老年人来说，下肢的肌肉无力是跌倒发生的重要原因。
关注骨折治疗的同时，预防应受到更多重视，减少跌倒的发生，能直接降低骨质疏松性骨折的发病率。
少肌症作为一种增龄性疾病越来越受到重视，早期识别和及时干预对改善老年人生活质量意义重大。
维生素D通过减少骨量丢失和增强肌力等方面作用，预防跌倒，降低骨折发生风险。