Dr. Yang经常教导我们说，年轻医生要多看多想，多问你的老师，能问倒他才算本事。所以就有了“问倒老师系列”，模仿学生和老师问答的形式。
学生：这是个3岁的男孩，“摔伤左肘5小时”急诊就诊，查体“左肘肿胀，外侧为著，左肘屈伸活动受限”。我诊断是“左肱骨外髁骨折”，对吗？用什么分型？
老师：“肱骨外髁骨折”诊断没错。常用的分型是Milch分型，根据骨折线波及关节内的部位进行分型。Ⅰ型骨折线经过肱骨小头骨化中心,Ⅱ型骨折线经过滑车间沟。后者由于影响了鹰嘴窝与冠突窝的完整性，导致肱尺之间稳定性降低/半脱位，会出现冠状面的外翻成角+尺桡骨近端向桡侧位移，前者更多只是单纯成角。两者间的这种区别在陈旧外髁骨折不愈合病例中表现更明显。
学生：Milch分型是应用很广泛的分型系统，但是我觉得好像对临床治疗的指导意义不大？譬如儿童肱骨髁上骨折的Gartland分型，根据分型我们基本就能确定治疗方案？
老师：Good question。其实还有另外一个分型系统，对临床指导治疗更有意义，就是Jacob分型，根据骨折移位程度进行分型，根据骨折移位的程度和骨折稳定性进行治疗决策的选择：Jacob Ⅰ期可以行石膏托保守治疗，Jacob Ⅱ期可行骨折闭合复位经皮克氏针固定，Ⅲ期需行骨折切开复位内固定。
学生：但是根据平片我们好像并不能判断关节面“铰链”是否连续？
老师：对。Jacob分型Ⅰ型和Ⅱ型其实单纯根据平片并不好鉴别。Finnbogason分型对进一步区分这两者有意义，根据干骺端部分骨折线内外侧是否平行“推测”软骨铰链是否完整。但是，还不能直观的确定骨折是否累及关节软骨面以及软骨铰链是否断裂。
学生：有更直观更准确的影像学方法吗？
老师：可以用MRI，主要看冠状位，看多个连续断面骨折线是否延伸到关节软骨面。像这个5岁的女孩，平片可看到干骺端骨折线移位不大，核磁看软骨铰链完整，应该是Jacob 1期。
学生：要是没有条件做MRI呢？
老师：要是没有条件做MRI，这几点对判断移位程度与稳定性有帮助：a、肘外侧软组织肿胀情况；b、内斜位片；c、内翻应力位片。有一点需要提醒注意的是，“应力位”拍片理论上存在导致骨折移位加大的风险。最关键一点是，当初期无法准确判断时，必须必须做好密切随访，每3~5天需复查拍片了解有无骨折移位加大，不能任其3、4周再复查。
学生：否则呢？
老师：否则容易出现外髁骨折不愈合+肘外翻畸形，外翻畸形可能会呈随年龄进行性严重。
学生：……! But why?
老师：解剖基础在自然病程中起重要作用。肱骨外髁骨折骨折线被关节液浸泡，以及骨折块被伸肌总腱的持续牵拉是其中两个重要因素。
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