在人工髋关节翻修术后失败的原因中，关节不稳定排在前两位，其发生率报道在10％一35％．甚至有报道高达42％，明显高于初次人工全髋关节置换术后关节不稳定的发生情况(0．3％一10．O％)。造成关节不稳的原因很多，初次人工全髋关节置换中包括股骨头坏死、股骨颈骨折、髋关节发育不良、神经肌肉疾病、臀中肌无力及老年痴呆等疾病因素。而在翻修手术中，更多的影响因素来自诸如多次手术造成软组织张力降低、因为骨缺损导致的髓臼假体安放位置不理想、头臼比和(或)头颈比不合理、撞击处理不当等手术凶素。针对这些影响凶素，骨科医生不断尝试各种办法以减少关节不稳定，Jameson等。通过对247 546例患者的研究发现，大直径股骨头(1arge femoral heads，LFH)可以显著降低初次人工全髋关节置换术后的脱位率。由于人丁髋关节翻修时，假体的脱位率明显高于初次置换时，所以理论上手术中更应该使用LFH假体，而LFH假体对于预防人工髋关节翻修术后脱位的有效性如何，尚无明确证据，为此我们对比了使用28 mm股骨头和36 mm股骨头假体进行翻修时的脱位率，了解使用LFH假体预防人工髋关节翻修术后假体脱位的有效性。
资料与方法
一、一般资料
收集自2005年8月至2010年12月于我院进行的人工髋关节翻修术的151例患者资料，其中107例(112髋)使用28 mm股骨头(28 mm组)，46例(46髋)使用36 mm股骨头(36 mm组)。28 mm组男性8l例(85髋)，女性26例(27髋)，年龄26—79岁，平均(62±17)岁；36 mm组男性33例(33髋)，女性13例(13髋)，年龄31—77岁，平均(60±16)岁。28 mm组112髋中，左侧68髋，右侧44骸；翻修术前诊断无菌性松动69例(72髋)，感染二期翻修38例(40髋)。36 mm组46髋中，左侧28髋，右侧18髋；翻修术前诊断无菌性松动19髋，感染二期翻修27髋。
二、手术方法
手术均由本文第一作者完成，助手均为具有较丰富关节外科经验医师组成。患者全身麻醉，侧卧位，采用髋关节后外侧人路，切开阔筋膜并钝性分离臀大肌，切断外旋肌群(如果存在)，髋关节后脱位，松解周围瘢痕组织，显露股骨和髓臼。取出松动的股骨侧和髋臼侧假体或占位器后，清除假体周围的伪膜组织，伪膜组织送术中冰冻，露出骨性结构并明确骨缺损的类型和严重程度。术中冰冻如满足计数5个高倍视野、平均每个高倍视野多形核细胞小于5个，则植入新假体。髋臼侧的骨缺损通常可以采用半球形生物杯，按照需要可以结合异体骨结构植骨，有时选择打压植骨或加强环等方法来解决。28 mm组，使用生物臼翻修55髋，采用打压植骨技术36髋。采用加强环2l髋。36 mm组，使用生物臼翻修44髋，其中有7例结合使用结构植骨，采用加强环2髋(使用内径为36 mm Pinnacle杯的高交联聚乙烯内衬，用磨挫将背侧磨出网格后，用骨水泥同定到加强环中)。对股骨翻修我们主要选择组配式远端固定锥形MP假体(德同W．Link公司)，早期有部分采用打压植骨技术。28 mill组，采用MP假体67髋，Solution假体(美国Depuy公司)13髋，SP2假体(德国W．Link公司)7髋，APC假体(德国W．Link公司)1髋；采用打压植骨技术24髋。36 mm组．采用MP假体4l髋，Solution假体4髋，APC假体l髋。另外，从翻修方法看，2008年以后也有了很大改变。在髋臼方面，以往还很多采用打压植骨方法．而2008年以后几乎不再使用；在使用加强环的病例中，2008年以后，也尽量使用大直径股骨头假体。并且，有些病例还结合生物臼杯使用了异体结构植骨。存股骨方面，2008年后也没再有采_I}j打压植骨技术翻修的患者。其中异体骨均采用解放军总医院骨库提供的冻干异体骨，经伽玛射线消毒，使用前用庆大霉素溶液进行复水，结构植骨时直接使用，需要颗粒植骨时．用咬骨钳制成5 mm×5 mm×5 mm左右的碎骨块．然后采Hj脉冲冲洗枪进行彻底冲洗后使用。
三、术后康复及随访
术后第1天即可开展等长肌肉收缩锻炼以加强肌力并预防深静脉血栓，第2天开始髋关节屈伸功能锻炼；术后2周允许患者在家属的保护下双拐行走，术后2个月左右弃拐。术后3、6、12个月及之后每年随访1次。在术后随访时，常规行双髋正位及患髋关节侧位x线片检查，了解是否有脱位情况。并采用Harris评分系统对患者总体情况进行评价。
四、统计学方法
采用SPSS 18．0软件进行数据处理。脱位率对比分析采用x2检验，Harris评分结果对比分析采用t检验。以P<0．05为差异具有统计学意义。
结果
在2008年以前，多使用28 mm股骨头假体进行翻修，而2008年以后，除了个别使用加强环的患者外，多采用36 mill股骨头假体翻修。28 mm组患者均获得随访，随访时间33～71个月。平均43．3个月；共出现7髋脱位，脱位率为6．2％(7／112)；其中使用加强环翻修者脱位2髋，脱位率9．5％(2／21)；使用打压植骨技术翻修者脱位3髋，脱位率为8．3％(3／36)；使用生物臼翻修者脱位2髋(图1)，脱位率为3．6％(2／55)。36 him组患者均获得随访，随访时间12—37个月，平均26．7个月；仅1髋出现脱位，脱位率为2．2％(1／46)，但此例患者臀中肌在初次置换中被损坏，患者髋关节感染后只行了清创旷置手术，在感染控
制后，患者及家属坚决要求再次行翻修手术，术后第3天出现脱位，而后反复脱位。故考虑将这个病例排除，36 toni组脱位率为0；两组脱位率相比较，差异有统计学意义(x2=103．0095，P<0．01)。
图1使用MP股骨假体结合28 Inlll股骨头和生物固定杯翻修后脱位
28 mm组患者末次随访时Harris评分为(88 ±11)分，36 lnln组患者末次随访时Harris评分为(89±9)分，两组比较差异无统计学意义(P>0．05)。
讨论
导致人工髋关节翻修的原因中，关节不稳定虽不如无菌性松动常见，但在短期随访中(<2年)，关节不稳定仍是导致翻修的第一位原因(33％)。Springer等刚总结了1100例翻修手术，在141例翻修术后失败的病例中，最主要原因就是关节不稳定(35％，49／141)，其次才是无菌性松动(30％，42／141)。LFH基于一个简单的物理原理，即增大的球头增加了发生撞击前的活动度，同时也增大了球头脱出所需的跳跃距离，从而增加髋关节的稳定性和活动范围。目前LFH在初次人工全髋关节置换中的应用越来越被人们所认识，并且临床证明是有效的。而在人工髋关节翻修中，由于多次手术造成软组织张力降低、骨缺损导致髋臼假体安放位置不理想、头臼比和(或)头颈比选择不合理以及撞击处理不当等手术因素，术后的脱位率明显高于初次人工全髋关节置换，一般认为在10％～35％。理论上讲，更应该在人工髋关节翻修术中使用LFH，以期达到减少翻修手术后脱位的目的，但是LFH有可能增大容积磨损的缺点。以往因为普通聚乙烯厚度的要求及聚乙烯磨损量的问题，限制了股骨头直径的增加；而随着材料的发展，如高交联聚乙烯、金属对金属以及陶瓷对陶瓷假体的应用，使选择大直径股骨头假体成为可能，尤其是Delta陶瓷的应用，很好地弥补了这一缺陷，既提供了稳定性，但又不增加甚至减少了磨损。
目前在国内外，初次人工全髋关节置换中使用大直径股骨头假体已经成为趋势，但是在人工髋关节翻修术中使用大直径股骨头假体鲜有报道，并且并未得到人们的重视。我们研究采用不同直径股骨头假体进行人工髋关节翻修术后的脱位率，以期了解大直径股骨头假体是否可以降低人工髋翻修术后的脱位率。使用36 mm股骨头假体进行翻修，可以明显降低人工髋关节翻修术后的脱位率(P<0．01)，可以证实LFH在翻修中预防关节不稳定的优势。我们认为，虽然使用两种直径股骨头假体翻修后的整体效果差别不大，Harris评分无显著差异，但这是中短期结果，长期效果可能会有所差异。我们在人工髋关节翻修术中，多采用压配生物臼翻修，由于髋臼骨缺损的原因，往往采用的髋臼直径比较大，我们最大使用到72 nlnl的髋臼。在使用28 mm股骨头时，髋臼直径如果大于62 mm时，脱位率会明显增加，甚至达到14％；而在人工髋关节翻修中，使用大于62 mm的臼杯比较常见，因此有必要使用大直径股骨头假体，以减少脱位的发生。
另外，我们还发现，在28 mm组，使用加强环翻修组脱位率最高，为9．5％，分析可能与外上方骨缺损造成加强环位置安放过于垂直有关；虽然臼杯的安放可以不依赖加强环的位置，但是为了让臼杯骨水泥固定面积不至于太小，往往也会造成臼杯安放过于垂直和(或)前倾太小，导致脱位率增加。这也是后来我们使用加强环翻修时也采用大直径股骨头的原因，希望能补偿一些位置安放的异常。作为对生物压配臼翻修的一种补充，对于存在有严重骨缺损的病例，加强环还有其存在的价值，但是由于结合使用28 mm股骨头假体的脱位率增加，所以，应该尽量结合使用36 mm股骨头假体。
此外，使用打压植骨技术进行人工髋关节翻修术的患者脱位率也很高，为8．3％。由于在打压植骨时很多髋臼空间被大量异体骨所占据，留给髋臼杯的空间已经很小了，使用骨水泥同定完臼杯后，为了留有足够的聚乙烯厚度，很难再使用大直径股骨头假体，这也是我们摒弃打压植骨技术的一个原因。由于打压植骨技术是技术依赖性手术，并且需要大量异体骨，手术操作时间长，感染几率大，不能使用更耐磨摩擦界面，又不能使用大直径股骨头假体，因此其可利用的价值极少。
从初次翻修术后关节不稳定多发生在早期的经验可知，有效预防早期关节不稳定对于远期累计关节不稳定发生率的增高趋势纠具有明显的控制作用，因此，我们有理由相信，LFH在术后早期预防关节不稳定的优势，也能显著降低长期随访关节不稳定的发生率，这也需要今后进一步的随访证实。
返回顶部